权威共识｜长期留置导尿管并发症的防治
长期留置导尿管患者的并发症管理是每一位泌尿外科医师及护士需要面临的问题。对部分患者来说，留置导尿可能是其终生的选择。有文献报道敬老院里大于 65 岁的老人中，3.8% 需要长期留置导尿。
近日，英国泌尿外科医师协会（BAUS）发布权威共识，就长期留置导尿管患者并发症的处理进行了较为全面的总结，旨在最小化该类并发症带来的危害。
「共识」主要对以下几个方面进行了详细的总结：导尿管相关尿路感染；紫色尿袋综合征；导尿管引流不畅，膀胱痉挛；膀胱挛缩；尿道损伤和膀胱颈扩张；慢性炎症、化生和癌症风险。本文就原文内容作简要总结，以供广大泌尿外科同仁参考。
球囊容积：导尿管气囊通常注液 10 ml 生理盐水。虽然有些厂家提供 10% 甘油以防止生理盐水渗透至气囊外，但并没有足够的证据证明这一作用，生理盐水依然是最合适的气囊填充剂。另外，气囊注液过多并不能有效预防导尿管脱出反而增加尿道损伤风险尤其在女性患者中。
导尿管直径：导尿管粗细的选择也应该慎重。16F 以上的导尿管不推荐用于长期留置，容易损伤尿道。但如果采取耻骨上膀胱造瘘术，则导尿管直径限制不大。男性和女性专用的导尿管长度不同，使用时应避免将女性导尿管用在男性患者身上。因女性导尿管较短，完全插入男性尿道时，球囊并未进入膀胱，此时注液将损伤尿道，也正是这个原因，一般医疗机构并未库存女性导尿管。当然，女性导尿管由于长度较短，舒适性优于男性导尿管。
导尿管种类：长期留置导尿管（12 周）不宜采用乳胶导尿管，其他种类的导尿管则各有优劣。
留置导尿方式：经尿道留置导尿管 vs 耻骨上膀胱造瘘（SPC），SPC 在舒适度、膀胱痉挛、尿道损伤、影响性功能、引流不畅方面更有优势，但更易出现耻骨上区疼痛，且可能损伤肠道。没有证据证明两者在尿路感染、结石形成、膀胱挛缩、慢性炎症等方面有明显差异。对于长期导尿患者，BAUS 推荐采用耻骨上膀胱造瘘途径留置导尿管以预防尿道损伤风险。
导尿管相关尿路感染并没有一致认可的定义，目前接受较为广泛的是 EAU 提出的三条标准：
1. 留置导尿管后 48 小时内出现 UTI；
2. 可疑症状包括：发热、耻骨上压痛、肋脊角压痛，精神状态改变，排除其他原因的昏睡，急性血尿；
3. 尿培养阳性，细菌量＞103CFU/ml。
研究表明，70% 的 CAUTIs 可以被预防。保持引流系统的封闭状态助于预防尿路感染。
无症状细菌尿患者不建议使用抗生素，也不推荐常规应用抗生素以预防 CAUTI，除非患者在留置导尿管的过程中造成了损伤并出现尿路感染相关症状。大部分 CAUTI 病例需要抗生素治疗。出现败血症或危及生命的重症感染时，应及时给予有效抗生素并且在此之前完善血尿培养检查。仅出现下尿路症状的患者常规应用抗生素 7 天，有发热、菌血症、脏器损伤或败血症的患者则需要 14 天的抗生素治疗。
银离子或抗生素涂层导尿管帮助不大。抗生素治疗期间，导尿管更换间隔最好不要超过 7 天。
较少见，主要见于便秘患者。色素可能来源于色氨酸的代谢产物、某些含硫酸酯酶和磷酸酶的细菌。对于这类患者，不建议进行过多的干预，应该重点关注导尿管的护理及改善便秘。同时告知患者保守治疗通常有效以降低其焦虑情绪。
胸 6 及以上脊柱损伤的患者常有自主神经功能紊乱，导尿管引流不畅在这类患者中最为常见，而且需要紧急处理以防病情进展，处理不及时可导致尿脓毒症。膀胱的急速扩张可引发快速的血压升高及心动过缓。此时，更换导尿管是明智的选择。
某些情况下膀胱粘膜因为导尿管的负压吸引而紧贴导尿管的引流孔，也会出现堵塞的情况，提高尿袋降低负压可缓解。无尖端导尿管的设计可有效预防这种情况，这种导尿管末端有两个气囊，在气囊上及两个气囊之间开孔引流尿液，可有效降低粘膜「贴孔」的几率。
另一种常见的情况是导尿管异物堵塞，原因有多种，包括组织碎片、细菌定植、生物膜形成等等。甘露糖、马尿酸乌托洛品、蔓越莓制品、酸化尿液、适当降低钙摄入等可能能降低堵塞风险。
针对预防导尿管引流不畅的一些具体建议：
1. 确保每天尿量＞2000 ml；
2. 调整饮食及肠道管理；
3. 及时排空尿液确保导尿管通畅无打结扭转；
4. 适当提高尿袋可改善粘膜「贴孔」；
5. 导尿管护理，必要时膀胱冲洗；
6. 反复导尿管堵塞必须排查膀胱结石；
7. 采用封闭式导管系统减少细菌定植；
8. 使用阀门系统改善粘膜「贴孔」。
人工膀胱冲洗：使用 60 ml 的冲洗器反复冲洗，可清理血块、组织碎片及导管异物。冲洗液不必太讲究，灭菌注射用水或生理盐水均可。冲洗无效则需要更换导尿管。
导尿管护理：重在预防而非清理。清洁可采用生理盐水、柠檬酸、抗菌素等。
导尿管类型及更换时机：气囊导尿管种类繁多，乳胶过敏患者推荐使用硅橡胶导尿管。导尿管放置时长与细菌定植及生物膜形成密切相关，「共识」认为应根据患者情况及导尿管厂商建议时间个性化处理，未给出具体更换时间及策略。
膀胱痉挛主要表现为疼痛、不适、漏尿等症状，可由导尿管堵塞或逼尿肌过度收缩引起。此时，不建议频繁更换导尿管。应从其他方面入手，如：进食高纤维食物以改善便秘，保证饮水量，良好的肠道护理。更换更细的导尿管似乎并不能改善症状反而可能增加导尿管堵塞的风险。可以适当考虑给予抗胆碱能药物改善疼痛症状或米拉贝隆抑制逼尿肌的过度活跃。对保守治疗和药物治疗无效的严重病例可考虑膀胱内肉毒毒素注射治疗以缓解症状。
长期留置导尿管并开放导管可引发膀胱顺应性及容量下降，定期夹闭-开放导管有助于预防该并发症的发生。
导尿管可能导致尿道的压力性损伤。主要有两方面的原因：
1. 导尿管固定方式：过分牵拉导尿管导致尿管与尿道间压力过大，长此以往损伤尿道；
2. 某些疾病的患者需要长期采取坐姿：同时这类患者往往又伴随有会阴感觉障碍、认知障碍或昏迷等问题。坐位时，压力通过会阴部传导，挤压导尿管及尿道，形成压力性损伤。
对于这类患者，护理工作就尤为重要，尤其是对尿道压力的关注。高风险患者可采取耻骨上膀胱造瘘术。
女性患者容易出现膀胱颈扩张，逐渐发展成导管旁漏尿、导尿管脱出。有神经系统病变的患者更容易出现这种情况。
另外，通过增加气囊注液量来预防导尿管脱出这一做法存在争议。更大的球囊体积固然可以预防导尿管脱出，同时也会增加对膀胱颈的刺激，弊大于利。长期留置导尿的患者建议球囊容量不超过 10 ml。
长期留置导尿管可能导致尿路上皮化生，研究表明该类患者的尿路上皮化生风险明显高于普通人。当出现肉眼血尿时，不管他（她）是刚换完尿管还是有复发性的尿路感染，都应该进行膀胱镜检查，必要时活检。
化生变化通常不是恶性肿瘤的前兆，除了鳞状上皮化生（需每年复查膀胱镜及活检）。鳞状上皮化生患者发生癌的风险估计为 21％～42%，潜伏期为 4～28 年。一旦发现恶性倾向，应慎重对待，组织 MDT 讨论治疗方案。
留置导尿不能成为临床上一个草率的决定，任何需要留置导尿的病人在真正实施该项处理前都应该慎重评估指征，并且重视具体操作、导尿管的更换及护理等几个方面，病情允许的情况下尽快拔除导尿管。
