【董岳琳：五苓散新解】
五苓散新解
董岳琳
名 称：五苓散。
方剂组成：猪苓3一4钱 茯苓3一5钱 白术 2一3钱 泽泻3一4钱 桂枝1.5--3钱 水煎服。
源流发展：本方为汉代张仲景所拟，见于《伤寒论》及《金匮要略》(公元219年)。原来的治证主要有两大类，一是太阳病发汗后微热、脉浮、渴欲饮水(或饮而吐出)、小便不利，二是痰饮，脐下有动悸，吐涎沫而头眩。按张氏著作又载有泽泻汤(泽泻、白术)治心下有支饮，苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)治心下有痰饮、胸胁支满、目眩。从药物组成和用途来着，五苓散可视为上述两方的合剂。后人在应用上扩大了适应症范围，用于治疗瞿乱、泄泻失水。《医方集解》认为本方有利水泻热作用，可通治诸湿水肿。许多医家还以五苓散为基础，随证加减，制成新方，如四苓散、胃苓汤等，均为有效的衍变方。
性能效用：本方性味甘淡，微温，功能以渗利水湿为主，属利水法湿剂范畴。方中化湿、利湿、燥湿的药物都有，全方具有健脾渗湿、温化膀胱，通利水道的功能，还可以透解表邪，除烦消渴，故前人亦有认为属表里双解剂。应当指出，本方虽有消渴效能，但所消之渴是指那些由于水蓄下焦，既不能上输津液，又不能从下而排出，饮多而口仍渴，小便不利。这与消渴症(糖尿病属消渴症范畴)的饮多、渴多、小便多的见证不同。
方义分析：前人说。“诸湿胀满皆属于脾”、“祛湿必利水”等，本方针对水湿内停、口渴欲饮、小便不利而设，旨在化湿利水，故从脾肾二经取药。以甘淡的茯苓、猪苓淡渗利水，白术苦温燥脾湿而和胃，泽泻甘寒入肾而利尿，桂枝辛温暖膀胱而通水道(化气而行水)。从配伍上看，茯苓配猪苓、泽泻，加强利水作用;茯苓配白术，实脾利水；桂枝配茯苓，温化水饮、通阳利水。前人有认为桂在五苓散中的作用主要是暖肾而通利水道，主张用肉桂。其实桂枝和肉桂的挥发油都含桂皮醛，具有扩张血管而促进血液循环的作用，都有助于利尿，故两者都可选用，如有表证及呕吐等症状，宜用桂枝；如腹痛，泄泻明显者，或体质偏于虚寒者，则用肉桂。
药理作用：实验证实，五苓散有利尿作用，能使尿量增加112％除茯苓、猪苓为利尿成分外，挂枝、泽泻、白术亦为主要利尿成分。
临床应用：本方主要用于湿邪郁结的病者，临床应用的基本指征为：上吐下泻、腹胀气满，或水肿身重，烦渴，小便黄短，苔白滑或腻，脉滑数或弦紧。现多用于有上述见证的肾炎水肿、肠炎泄泻、泌尿系感染等。
一、治肾炎水肿:对急性肾炎的水肿，五苓散通过利尿有一定消肿作用。对慢性肾炎之水肿，则需加补肾药，与六味地黄汤等交替使用。如浮肿而有胸翳、气促或气短，以桂枝为主，加枳壳、陈皮、葶苈子;如肾气虚弱、腰酸，面色皖白，以茯苓、泽泻为主，肉桂小量，加菟丝子、覆盆子、熟附;如有发热头痛，加柴胡、丹皮、条芩(炒)，如尿量极少，四肢浮肿严重，头面亦肿，以猪苓、泽泻为主，加重桂枝分量，并加当归、木通、黑丑;如病程较氏，肾功能不好，以肉桂、茯苓为主，加淡苁蓉、阿胶、熟地、大枣等。腹胀及胃纳较差者，以茯苓为主，白术易苍术，加春砂仁、党参。
笔者治肾炎水肿病，多以五苓散为基础方，因肾与膀胧相表里，肾有病常影响膀胱转化不利，若专投峻猛之刊，必致愈下而愈损耗肾阴。
病例介绍:周x x，男，友人子。三天前发病，全身浮肿，小便短少，诊为急性肾炎。友人邀笔者往诊，笔者投五苓散加减，但友人认为小孩无渴、吐症状，且平素强健,无须用肉佳以助阳，于是自拟丑牛、芜花，甘遂之类峻下药治之。服药3剂，病反转重，并觉腰痛.于是再邀笔者往诊。笔者仍以五苓加补气汤(旧名四君汤)、肉苁蓉治之，服药3剂，浮肿陆续消退，十余剂而症状全消。友人问及用药立方的根据。答:患儿起病虽急，但其证主要为湿邪郁结、膀胱转化不利，故必温化而燥湿，使水道通调，才能利尿。用桂枝，是为了温转膀胱，并无助阳之急。
二、治胃肠炎吐泻:本病证属中焦郁结、下焦湿热范围，用五苓散加调理胃肠药治疗，疗效良好，对急性胃肠炎之腹痛、呕吐、腹泻等症状之消除，效果尤为明显。如病情较急，腹痛腹泻较重，口渴、全身乏力，以肉桂，泽泻为主，加煨葛根、煨肉蔻、木通；如属湿热腹泻、小腹闷痛、大便次数虽多，但泻而不爽，以桂枝、白术为主，加木香、火炭母;如属食滞腹泻、呕吐、胸腹胀满，泻出水样物，以桂枝、白术为主，加生姜、枳壳、山楂；如伴恶寒、发热，以桂枝为主，加黄芩、赤芍；如属感寒腹泻，腹部冰凉、闷痛，反胃作呕，可与理中丸同用。
病例介绍:黄xx“，男，24岁。于春夏间患感冒后腹泻已5天，初每天3一4次，自服保济丸无效，前医曾断为大肠结热，暑湿积滞，以清热及消导药治之，但亦无效。腹泻增至每天6一7次，泻出水样物，口渴，但饮水即觉恶心欲吐，头晕乏力，自觉虚浮恍惚，视物模糊。来诊时呈重病容，两眼睛内陷，两颊干瘦，坐立需人扶持，尿少，口干烦渴，苔腻，脉数而略滑。辨证:病者泄泻继感冒而起，符合前人所说的“春伤于风，夏生餐泄”。且由于泄泻较甚，津液损耗。治宜通利水道而去湿，滋养津液并补气。于是投以五苓散合补气汤加减。处方:西洋参3钱（另炖）炒白术4钱，泽泻3钱，木通3钱，煨葛根4钱，桂枝4钱，花粉3钱，甘草2钱，水煎服。并嘱病者用石膏5钱及淮山5钱研碎煮粥热食服药二剂，腹泻即减少，尿量增多，但其色仍黄，脉仍略呈滑数，于是加黄连1.5钱(姜汁炒），再服二剂，胃口较好，大便正常，继投以补气汤加减，服三剂而愈。
三、治传染性肝炎:中药治疗急性传染性肝炎、一般以健脾渗湿、利尿清热、疏达肝气为原则，对于急性传染性肝炎湿热型患者，可用五苓散加减利湿清热。有黄疸、发热者，加茵陈(茵陈五苓散)，如热重则再加三黄汤(黄连、黄芩、黄柏);如疲乏、嗜睡明显，以茯苓、泽泻为主、桂枝小量，加五味子、丹参、甘草；如两胁闷痛、胸部气胀明显，以茯苓、白术为主，肉桂小量，加郁金、鹰不泊、白背叶；如有低热、烦渴，以桂枝、茯苓为主，加柴胡、丹皮、石斛；如有寒热往来、抑郁、胃纳不住，可与逍遥散合用;如尿少且黄，可加田基黄、白花蛇舌草。
病例介绍:朱xx，女，21岁。低热一周，疲倦乏力，胁腹胀闷，食欲不振，烦躁，小便黄短，诊时见其精神萎靡，面色青白微黄，脉弦滑略数，嘱其作肝功能检查，谷丙转氨酶428单位，诊断为湿热型传染性肝炎，投以五苓散加减。处方：茯苓4钱，泽泻3谈，白术4钱，五味子2钱，木通3钱，条芩3钱，甘草2钱，白花蛇舌草1两，水煎服。服药5剂，小便转多，精神好转，低热已退，上方去水通、条芩，加杭菊3钱，大枣8钱，每服药煎2次，隔天服药，再服5剂后诸症明显减退，转氨酶降至128单位。
四、治泌尿系感染:包括肾孟肾炎、膀胱炎、尿道炎等，主要症状为尿频、尿急、尿痛。五苓散适宜于治疗湿热蕴结的患者，取其有利尿祛湿作用，但由于清热力稍弱，故对急性期患者常须加用黄柏、黄芩、银花等，或与八正散加减合用。如小便刺痛，便后有鲜血滴出，去桂枝，以泽泻、猪苓为主药，加珍珠草、生地、金丝草；如小便黄短，镜检有红细胞，以茯苓、泽泻为主药，加滑石、旱莲草、生甘草;对慢性期患者，因病久体虚，宜以肉桂、茯苓为主，与补益肾阴之剂(如六味地黄丸)或补益脾、肾之剂(如补中益气汤、牛车肾气丸等)加减合用。
病例介绍:唐 x x，女，45岁。有肾盂肾炎病史，经治疗症状好转，但仍常有尿频。此次发作有低热，小便黄短，尿后有痛感，进水量虽多，但尿量仍较少，并有口渴心烦，小腹胀满感。尿常规:红细胞++，白细胞++，蛋自++，上皮细胞+++。经用抗菌素治疗，效果不显著，来诊时见其步履迟缓、面色㿠白，气短促，眼有黑圈，舌质红，苔白，舌面较干，脉数而略滑，辨证属湿热藴结，且脾肾有虚损。先投以淡渗清利湿热之剂，用五苓散加减。处方:泽泻3钱，茯苓4钱，肉桂5分(焗服)，白术4钱，猪苓3钱，生地6钱，紫珠草6钱，防己2钱，柴胡3饯。服药3剂，病情好转，尿量增多，尿痛减轻，发热已退，但小便次数仍较少，于是前方去柴胡、紫珠草，加淡竹叶4钱，猪笼草5钱，木通4钱，服药4剂，症状消失，尿常规大致正常，但考虑到病者脾肾虚弱，乃以六味地黄丸给药15天，以巩固疗效。
注意事项
一、副作用:本方药性偏于渗利，故脾气亏损，肾气虚弱患者如服食过多，可出现头晕、目眩、口淡、食欲减退、胃纳差等反应。本方不宜服用太长时以3一8剂为限，体弱者可与补养脾、肾之剂合用。
二、禁忌症:肾亏脾损而小便已利者不用，温病高热伤津者亦宜慎用。
三、与其他利水剂的区别
与五皮散之别:五皮散(大腹皮，茯苓皮、陈皮、桑白皮、生姜皮)以理气行水为主，多选肺、脾二经之药，主要用于因肺气不宣、水溢皮肤的面目四肢肿满;五苓散以利尿法湿为主，多选脾、肾二经之药，主要用于膀胱气化失职、湿邪郁结而致的诸湿水肿。当病者水溢过盛，下注膀胱，或湿邪郁结，影响到肺气不宣时，可两方合用。
与猪苓汤之别:猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶)之利水以泻热胜（故用滑石)，兼顾滋阴（故用阿胶)，故宜用于湿郁热结、伤及阴液之小便不利、口渴心烦、尿痛尿血，五苓散之利水以泻湿胜，注重通阳化气(故用桂、术)，主要用于湿郁气化不行之小便不利，水湿内停。
四、药物的代用:按五苓散的方义，可用其他中草药另外组方，例如三草木苓汤:金丝草、猪笼草、旱莲草、木通、土茯苓(笔者方)。又如五草汤:车前草、粟米须、白花蛇舌草、白茅根、叶下珠(广东中医学院方），都与五苓散有近似功效。
剂型用法：本方传统剂型为散剂，吞服散后多饮热水，至微有汗出为好。现代一般用汤剂，热服，注意不宜煎得过浓。
加减化裁
一、四苓散(《明医指掌》):五苓散去桂一味，除去温化之药。治证基本上与五苓散相同，前人以有无口渴、恶寒作为区别使用的依据，不渴、不寒者用四苓汤，否则用五苓散。
二、茵陈五苓散（《金匮要略》）：五苓散加减茵陈，加强了祛湿清热的作用，适用于湿热黄疸之证，适用于湿热黄疸之证，现多以加减治疗传染性肝炎。
三、胃苓汤（《丹溪心法》）为五苓散与平胃散（陈皮、厚朴、苍术、甘草）的合方，利水祛湿剂与芳香化湿剂合用，除加强祛湿作用外，还着重加强行气化气作用，适用于脾湿气滞、消化不良、脘腹胀痛泄泻、小便短少者。
四、春泽汤（《证治准绳》）：为五苓散加党参，可视为五苓散与补气汤（旧名四君子汤）的合剂，加强了补脾益气的作用，对脾土极弱，中气不足之水湿阻滞、浮肿、腹泻者适用。
来源：《新医学》1975年第11期