妊娠合并内外科疾病-心脏病

第一节      心脏病

第二节      糖尿病

第三节      病毒性肝炎

第四节      TORCH综合征

第五节     性传播疾病

第六节      血液系统疾病

第七节      甲状腺疾病

第八节      急性阑尾炎

第九节      急性胰腺炎

重点难点

掌握

掌握妊娠期特有心脏病的定义、诊断；

掌握妊娠合并心脏病的分类；

掌握妊娠合并心脏病终止妊娠的时机和方式；

掌握妊娠合并糖尿病的分类；

掌握妊娠合并糖尿病的临床表现及诊断；

掌握妊娠合并糖尿病的处理；

掌握妊娠期肝脏的生理变化，妊娠合并病毒性肝炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、处理及预防；

掌握妊娠期性传播疾病的分类及概念；

掌握妊娠期性传播疾病的传播途径，临床表现、诊断、处理；

掌握妊娠合并血液系统疾病的定义、分类、诊断标准、临床表现、治疗；

掌握妊娠合并甲状腺疾病的常见类型、诊断指标及处理。

熟悉

熟悉妊娠、分娩期心血管方面的变化；

熟悉妊娠合并心脏病的并发症；

熟悉妊娠对糖尿病的影响；

熟悉糖尿病对妊娠的影响；

熟悉TORCH综合征的概念；

熟悉弓形虫、风疹病毒和巨细胞病毒母婴传播途径，诊断和治疗原则；

熟悉弓形虫、风疹病毒和巨细胞病毒对母儿的影响；

熟悉TORCH感染预防；

熟悉妊娠期性传播疾病随访和预防；

熟悉妊娠合并血液系统疾病的预防策略；

熟悉甲状腺疾病和妊娠之间的临床表现。

了解

了解心功能分级；

了解妊娠合并心脏病对胎儿的影响；

了解妊娠期糖代谢的特点;

了解妊娠和病毒性肝炎的相互影响;

了解妊娠期性传播疾病流行病学及新生儿感染的治疗；

了解妊娠与血液系统疾病之间的相互影响；

了解甲状腺疾病和妊娠之间的相互影响；

了解妊娠期阑尾位置的变化、妊娠合并急性阑尾炎的临床表现、诊断、及治疗原则。

第一节 心脏病

妊娠合并心脏病

包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的心脏病

流行病学：在我国孕、产妇死因顺位中高居第2位，位居非直接产科死因的首位。

其发病率各国报道为1%~4%，我国约为1%。

一、妊娠、分娩期对心脏病的影响

二、妊娠合并心脏病的种类及对妊娠的影响

（一）先天性心脏病

1. 左向右分流型：

房、室间隔缺损和动脉导管未闭：能否妊娠与缺损面积有关

2. 右向左分流型：

法洛四联症及艾森门格综合征等：不宜妊娠；早期终止

3. 无分流型：

肺动脉口狭窄、主动脉狭窄及马方综合征：不宜妊娠；早期终止

（二） 风湿性心脏病

1. 二尖瓣狭窄最多见，占2/3~3/4

2. 二尖瓣关闭不全

3. 主动脉关闭不全及狭窄

（三）妊娠期特有的心脏病

1. 妊娠期高血压性心脏病

在妊娠期高血压疾病基础上，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭。

2. 围产期心肌病

指既往无心血管疾病病史的孕妇，在妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病。心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。

三、妊娠合并心脏病常见并发症

（一）心力衰竭

（二）亚急性感染性心内膜炎

（三）缺氧和发绀

（四）静脉栓塞和肺栓塞

（五）恶性心律失常

     主要死亡原因——心力衰竭和感染

识别早期心衰征象：

·       轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；

·      休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；

·      夜间常因胸闷而做起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；

·      肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

四、对胎儿的影响

1. 流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。

2. 围产儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。

3. 治疗心脏病的某些药物对胎儿也存在潜在的毒性。

4. 患先天性心脏病及其他畸形的发生率高。

五、诊断

（一）病史 

妊娠前有心脏病史。

（二）症状  

有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、胸痛等。

（三）体 征 

慢性缺氧的体征及心脏查体异常。

（四）心电图 

异常。

（五） X线超声 

心脏结构异常等。

（六）心功能分级

六、评估与咨询

（一）可以妊娠

（1）心脏病变较轻

（2）心功能Ⅰ~Ⅱ级

（3）既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者。

（二）不宜妊娠

（1）心脏病变较重

（2）心功能Ⅱ~Ⅳ级

（3）既往有心力衰竭史

（4）肺动脉高压，右向左分流型先天性心脏病

（5）严重心律失常，风湿热活动期

（6）＞35岁，病史长

对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，术后再行妊娠风险评估。

七、处理

（一）妊娠期

1. 决定能否继续妊娠

不宜妊娠的心脏病孕妇应于12周前终止。

若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。

2. 可以继续妊娠者

加强孕期保健：检查频率、检查内容、胎儿监测；

防治心力衰竭：保证充分休息、合理饮食、预防和积极治疗引起心力衰竭的诱因、动态观察心脏功能、积极救治心力衰竭。

3. 终止妊娠的时机

终止妊娠的时机

终止时机	病情评估
可以妊娠至足月	心脏病妊娠风险低且心功能I级者
可以妊娠至32-36周	妊娠风险较高但心功能I级
一旦诊断尽快终止妊娠	妊娠禁忌的严重心脏病患者

（二）分娩期

1. 经阴道分娩及分娩期处理

·       心功能Ⅰ~Ⅱ级

·       胎儿不大

·       胎位正常

·       宫颈条件良好者

（1）第一产程：消除紧张，密切监测，预防感染

（2）第二产程：缩短第二产程

（3）第三产程：放置沙袋，预防产后出血，限制输液

（二）分娩期

2. 剖宫产

·       不宜阴道分娩

·       限制输液量

·       硬膜外麻醉

·       预防感染

（三）产褥期

（1）产后3日内，尤其产后24小时内须充分休息并密切监护。

（2）重点预防产后出血、感染和血栓栓塞。

（3）心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者建议哺乳；对于疾病严重的心脏病产妇，即使心功能Ⅰ级，也建议人工喂养；长期服用华法林者建议人工喂养。

（4）不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。