糖尿病患者更易骨折？背后原因是……
中国人的糖尿病患病率高达 10.9%[1]，超过 1.5 亿的糖尿病患者除了操心血糖之外，可千万别忘了关注骨质疏松！我国一项大规模横断面人口调查显示，普通人群骨质疏松症患病率为 10.6%，而糖尿病患者骨质疏松症患病率则为 16.9%[2]。另外有相关研究显示，2 型糖尿病患者的骨折风险比非糖尿病患者高出了 66%[3]。糖尿病和骨质疏松有什么样的联系？如何降低糖尿病患者的骨折风险？今天我们为大家一一讲解。
机制剖析
骨质疏松藏得深，甜甜蜜蜜找上门！
2 型糖尿病患者的骨密度虽然可能正常或轻度增加，但骨脆性也会增加：骨脆性增加是糖尿病相关骨质疏松症的典型特征[4]。2 型糖尿病患者的皮质骨厚度及小梁骨容量降低、皮质骨多孔性增加、骨骼材料学参数更差，而这些是 DXA 无法检测到的。
2 型糖尿病的非酶促糖基化反应也被认为是造成骨质量下降的原因之一：高血糖导致有机骨基质中糖基化终末产物（AGE）积聚，成骨细胞上存在有 AGE 受体（RAGE），而 2 型糖尿病患者皮质骨中的 AGE 水平较高。AGE 的积聚会使骨基质中的 Ⅰ 型胶原变硬，骨强度下降，骨脆性增加，并能促进成骨细胞凋亡[5]。
与此同时，导致 2 型糖尿病患者骨折风险增加的外因也不少（表 1）。内忧外患一同来袭，糖尿病患者的骨折风险值得引起我们的关注。
表 1. 2 型糖尿病患者骨折风险升高原因小结[5]
危险筛查
糖尿病人莫轻敌，骨质疏松要当心！
要降低糖尿病患者的骨折风险，风险评估是临床医生必备的技能。首先要认识到，糖尿病本身就是骨折的重要危险因素之一[6]，2 型糖尿病患者 DXA 骨密度值可能导致医生低估患者的骨折风险[5]。因此除 DXA 外，还可以使用骨折风险评估工具（FRAX）进行评估[5]。
在使用 FRAX 评估糖尿病患者的骨折风险时，可以将患者年龄增加 10 岁或将骨密度的 T 值做适当调整（如减去 0.5）、或以糖尿病替换 FRAX 中的类风湿性关节炎，从而提高对 2 型糖尿病患者骨折风险的预测能力[5]。
防治手段
控制血糖是关键，饮食营养加锻炼！
2019 年《糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识》指出，糖尿病患者骨折风险需要综合管理，而控制血糖是关键[5]。首先，需要平稳降糖；其次，倡导健康的生活方式，建议糖尿病患者改变生活方式、适度运动、均衡饮食、补充足够的钙和维生素 D[5,7]。
钙质和维生素 D 是骨骼健康的基础，糖尿病患者自然也不例外。糖尿病患者补充钙剂和维生素 D 依然可以参考中国营养学会发布的相关文件（表 2）。
表 2. 中国居民钙质和维生素 D 每日摄入推荐[8,9]
注：1 μg = 40IU
对高骨折风险的糖尿病患者，应该选用不影响骨代谢、甚或有骨保护作用的降糖药物，如二甲双胍、GLP‑1 受体激动剂；对绝经后妇女或高骨折风险的男性，避免使用 TZD 类药物，尤其避免联合使用磺脲类药物和 TZD 类药物[5]。
糖尿病患者的抗骨质疏松治疗与普通人群原则类似，但有一定的特殊性。糖尿病患者常患有不同程度的糖尿病肾病，也可能有胃肠道并发症，因此在应用骨吸收抑制剂前，需仔细评估糖尿病患者的肾功能，并了解其胃肠道症状；在考虑抗骨质疏松序贯治疗时，应该先以骨形成促进剂治疗，随后予以抗骨吸收治疗，这对于以骨质量下降和骨转换减慢为特点的糖尿病患者而言，更可能起到改善骨质量、维持抗骨质疏松疗效的作用[5]。
小结
2 型糖尿病患者骨骼质量每况愈下，骨折风险也随之升高。为了防止糖尿病患者出现骨质疏松、甚至骨折，控制血糖最为关键。同时，均衡饮食、适当运动等生活方式的改变依然是重点，钙质和维生素 D 在这一过程中自然也是不可或缺。此外，糖尿病患者骨质疏松的防治还需额外考虑降糖药物的选用和抗骨质疏松方案的执行。
参考文献
[1]. Wang L, Gao P, Zhang M, Huang Z, Zhang D, Deng Q, Li Y, Zhao Z, Qin X, Jin D,
Zhou M, Tang X, Hu Y, Wang L. Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and
Prediabetes in China in 2013. JAMA. 2017 Jun 27;317(24):2515-2523.
[2]. Yufeng Li, et al. The prevalence of osteoporosis tested by quantitative computed tomography in patients with different glucose tolerances. J Clin Endocrinol Metlab. 2020; 105(1): 201-209
[3]. Liao CC, Lin CS, Shih CC, Yeh CC, Chang YC, Lee YW, Chen TL. Increased risk of fracture and postfracture adverse events in patients with diabetes: two nationwide population-based retrospective cohort studies. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2246-2252.
[4]. 王盼, 等. 不同阶段 2 型糖尿病诱发骨质疏松症的致病机制研究进展. 中国骨质疏松杂
志. 2020; 26(4): 619-624
[5]. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会, 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会, 等. 糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识 [J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2019,12(4):319-335.
[6]. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南 (2017)[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-443.
[7]. 赵红燕, 刘建民.2019 年《糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识》解读 [J]. 诊断学理论与实践,2020,19(3):225-228.
[8]. 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量（2019 版）-常用元素
[9]. 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量（2019 版）-微量元素
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