【外科学总结】乳房疾病
乳房疾病
第一节 解剖生理概要
①成年女性位于第2至第6肋间胸大肌浅面，浅筋膜深/浅两层之间。
②乳腺有15～20个小叶，通过乳管开口于乳头。
③腺小叶(乳管+腺泡) →输乳导管(放射状排列) →乳窦(膨大) →乳头。
④★Cooper韧带：腺叶间与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层。
▲乳房淋巴液的四个输出途径
①向外上：大部分经胸大肌外侧淋巴管→腋结→锁下结。部分→Rotter结(胸肌间结)→锁下结。
②向内：内侧部分经肋间淋巴管→胸旁结。
③两侧乳房皮下的淋巴管有交通支。
④乳房深部淋巴网沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通肝。
腋区淋巴结分组：
腋区淋巴结分三组——以胸小肌为标志
Ⅰ组即腋下组：在胸小肌外侧，包括外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉淋巴结，Rotter结。
Ⅱ组即腋中组：在胸小肌深面的腋静脉淋巴结。
Ⅲ组即腋上组：在胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结。
第二节 乳房检查
乳腺疾病的检查
1、体格检查
视诊
外形、皮肤、乳头。
扪诊
肿块、腋窝淋巴结，乳头溢液检查 。
2、影像学检查
可发现微小病变及为已发现的病变提供更多信息；钼靶摄片已代替干板照相成为标准的乳房影像学检查。
乳癌的影像特征
密度增高的块影 (边界不规则或呈毛刺征) 和细小密集的钙化点(>15点/cm2)。
3、细胞学检查
FNA细胞穿刺细胞学检查、乳头溢液脱落细胞学检查 。
4、组织学检查
肿瘤切除病检而尽量不做切取病检。柱状穿刺活组织检查。
第四节 急性乳腺炎
急性乳腺炎病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3～4周。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。
1、病因
①乳汁淤积；
②细菌入侵。
2、临床表现
早期红、肿、热、痛。数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性。
3、治疗
▲原则
消除感染、排空乳汁。
早期
患侧乳房停止哺乳、通畅乳汁、应用抗生素。
脓肿形成：切开引流。
4、预防
避免乳汁淤积，防止乳头损伤，保持其清洁。
第五节 乳腺囊性增生病
1、病因
①体内雌、孕激素比例失调。
②乳腺实质内女性激素受体质和量的异常。
2、临床表现
常见于20～40岁的育龄期妇女，绝经者少见。
乳房胀痛
胀痛的特点是呈周期性，常发生或加重于月经前3～5日。
乳房肿块
特点是两侧乳房有多个囊性肿物，肿块呈结节状、大小不一、质韧不硬、边界不清、与皮肤或深部组织无粘连、可推动、腋结不大，肿块多在外上象限，可有乳头溢液。
3、诊断
依据疼痛和肿块大小有周期性波动、多发和腋结不大可与乳癌区别。必要时行活检或摄片，尤其对单个、迅速增大的硬块。该病与乳癌可合并存在，应每3月复查1次。
4、治疗
原则：对症治疗。
中药：逍遥丸，小金丹，天冬素片。
局部切除加病检：有恶性变可能时。
单纯乳房切除：年龄较大、乳癌高危者。
第六节 乳房肿瘤
一、乳房纤维腺瘤
1、病因
①小叶内纤维细胞对雌激素 的敏感性异常增高。
②雌激素是本病的刺激因子。
2、临床表现
①主要见于20～25岁的妇女。75%为单发。月经周期对肿块的大小无影响。
②肿块多见于外上象限，圆或卵圆形，边界清、质似硬橡皮球的弹性感、不痛、表面光滑、易推动，直径一般在2～3cm。
3、治疗
一经发现，手术切除加病检是惟一的选择。否则肿块会长大，尤其在妊娠期。
二、乳管内乳头状瘤
临床表现：
①多见于经产妇，40～50岁为多。75%的病例肿块位于大乳管近乳头的壶腹部(带蒂、有绒毛及丰富薄壁血管，易出血)。少数位于中小乳管内少数位于中小乳管内(常多发，易恶变)。
②主要表现是乳头溢液污染内衣，大多为血性液体。疼痛。肿瘤小，一般不易扪及。
四、乳腺癌
病因
雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍。
病理类型
1．非浸润性癌
包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌(伴发浸润性癌者，不在此列)。
2．早期浸润性癌
包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。
3．浸润性特殊癌
包括乳头状癌、髓样癌等。
4．浸润性非特殊癌
包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌。
临床表现
★若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。
★皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。
特殊类型的乳癌：
1、炎性乳腺癌
并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。
2、▲乳头湿疹样乳腺癌
(Paget’s病)少见，恶性程度低，发展慢。乳头皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。
鉴别诊断：
浆细胞性乳腺炎 是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。肿块大时皮肤可呈桔皮样改变，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗。
乳腺结核 是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度可受限。可有疼痛，但无周期性。
治疗
1、手术治疗
①乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。
②乳腺癌扩大根治术：乳癌根治术的基础上加胸骨旁淋巴结清除。
③乳腺癌改良根治术：保留胸大、小肌。
2、化学药物治疗
常用的有CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)。
3、内分泌治疗
应用三苯氧胺治疗。适用于ER(+)、PR(+)的患者。
