如何像肩关节之神Laurent Lafosse一样做好关节镜下Latarjet手术 | 骨科在线手机...
北京积水潭医院著名肩关节专家姜春岩教授说的一句话我记得特别清楚，姜春岩教授说：“今后关节镜下Latarjet手术会是一个趋势。”
可以预见，5到10年之后，肩关节镜下Latarjet手术将是一个常规手术。
那么，跟谁学切开肩关节镜下Latarjet手术呢?世界上谁做这个手术做的最多呢?
不错，就是法国安纳西世界著名的肩关节专家Laurent Lafosse。Laurent Lafosse在世界上首创了肩关节镜下Latarjet手术的方法。在我心目中，Laurent Lafosse就是世界肩关节领域神一样的存在。
那么我们今天就一起学习一下Laurent Lafosse肩关节大神在2010年的Journal of Shoulder and Elbow Surgery(美国肩肘外科杂志)上发表的一篇文章：Arthroscopic Latarjet procedure(肩关节镜下Latarjet手术)。
第一，切开latarjet手术已经取得很好的临床效果了，为什么还要采用肩关节镜下Latarjet手术呢?
1、在关节镜下能够将移植骨块放的更精确。采用关节镜可以从几个不同的角度观察移植骨块的位置，从而提高骨块放置的满意度，减少突出及撞击。
2、切开手术不容易进行并发损伤的处理，如：SLAP损伤、后盂唇损伤。但这些问题在关节镜下都比较容易解决。
3、对于前后都不稳的肩关节可一次采用关节镜进行前面骨阻挡加后面骨阻挡。但是如果只用一个开放的切口这是做不到的。
4、虽然说骨阻挡固定后允许早期活动，但是切开Latarjet手术比关节镜下Latarjet手术的风险要高。
5、如果本来准备做Bankart修复，但是术中发现重建不了，那么可以直接采用关节镜下Latarjet手术而不需要更换体位。
6、和在其它关节的应用类似，关节镜术后更少的疼痛、早期的活动、更快的康复、更快的重返运动场。
7、从外观上开，关节镜手术给患者提供了一个更加微创好看的外观。
第二，做一个关节镜下latarjet手术需要多长时间?
2003年，Laurent Lafosse刚开始做关节镜下Latarjet手术时最初需要4个小时的时间。但是自从发明了特制的手术工具之后，，现在平均约45分钟即可完成关节镜下Latarjet手术。
第三，关节镜下Latarjet术中可以改成切开latarjet手术么?
这个关节镜下Latarjet手术可在术中的任何时候改成切开手术，并且可采用相同的手术器械。术中也可以改成改良的Bristow手术。
肩关节镜下Latarjet手术可划分为哪5个步骤?
第一，探查关节、获得暴露。
第二，劈开肩胛下肌。
第三，截取喙突移植物。
第四，喙突转移。
第五，喙突固定。
第一，探查关节、获得暴露。
1，打开肩袖间隙，暴露肩胛下肌的两边。
在肩胛下肌的上缘切开盂肱关节。在2点到5点钟的位置用电刀切掉前下方的盂唇，切断盂肱中韧带，暴露出肩胛颈。标记出移植骨块准备放置的位置。劈开肩胛颈和肩胛下肌之间的关节囊。为了获取一个移植物容易愈合的骨面，肩胛颈处要用打磨头打磨。肩胛下肌肌腱的两边都要暴露清楚，尤其是要注意关节腔侧肩胛下肌。这些松解对于方便的移植喙突非常重要。
在这个阶段，可以处理关节内的任何其它病变，比如SLAP损伤。如果下盂肱韧带或后盂唇受损，但是可以修复，那么就用带线锚钉进行修复。
现在完成了关节内的准备，开始转到关节外的准备。
2，喙突软组织的准备。
探查到喙肩韧带。沿着喙肩韧带探查到喙突。喙突是喙肩韧带的附着点。从三角肌深层的筋膜分离联合腱的前侧。。然后松解联合腱的外侧，一直松到胸大肌为限。
在联合腱的后方，有个内侧的软组织间隔，这个间隔隔开了喙突下滑囊和血管神经丛。打开间隔，显露神经，直达肩胛下肌，进一步轻柔地分离，暴露腋神经。看到这些神经非常重要。在后面再做其它入路时，要注意这些神经结构。为了后续方便喙突转位，滑囊里面的软组织要松解好以方便游离喙突。
将关节镜从A入路转到前外侧的D入路，这样可以更清楚地看到前方的结构。位于肩峰建外侧角的下外1厘米的位置。可采用由外向内的技术建立这个入路。
第二，劈开肩胛下肌。
1、在腋窝皱襞顶点建立I入路。
I入路能看到肩胛颈的前侧。这样可以便于从正确的方向拧入螺钉。在直视监测下，在前腋窝皱襞的顶点放置一个脊髓穿刺针，向外侧直达联合腱并在肩胛下肌上面。继续推进脊椎穿刺针达移植物目标放置的位置，做一个2厘米的切口，作为I入路。
2，确定肩胛下肌劈开的水平
从后面的A入路插入交换棒，在肩胛盂骨缺损的水平通过盂肱关节。将联合腱和血管神经丛向内侧牵拉以防止神经损伤，推进交换棒穿透肩胛下肌建立劈开肩胛下肌的位置高度。然后用穿过肩胛下肌的交换棒将神经血管束和联合腱向内侧推移保护神经血管束。
3，建立J入路。
用由外向内的技术在I入路和D入路弧形的中间建立J入路。可以直接从上往下看喙突。D入路使得我们能够更好地看清楚喙突。两个垂直的视野能够确保我们获取最佳的喙突准备。
4，肩胛下肌劈开。
用交换棒将肩胛下肌抬高，从J入路置入电刀，开始劈开肩胛下肌。将镜头转到J入路，将电刀放到I入路来完成肩胛下肌劈开的工作。顺着肩胛下肌肌纤维的方向切开到肩胛颈，从肩胛下肌外侧附着点向内推行，直达腋神经。这时候，如果是翻修手术，就可以放置髂骨移植骨块了。因为肩胛下肌已经劈开，肩胛颈已经暴露清楚。
第三，截取喙突移植物。
此时，镜头放在J入路，电刀放在I入路。放一个钝头trocar在D入路抬高喙突上面的空间，这类似于切开手术时采用了一个拉钩。
1，确定H入路
H入路对于手术工具到达喙突上部非常重要。用两个针确认喙突的尖部和中间。然后，旋转关节镜得到一个垂直的视野来看喙突。这样可进一步确保正确的进针力线角度。这有助于引导正确放置喙突钻孔的位置。一旦感觉位置满意，就做一个上方的H入路。
现在松解喙突内侧缘的胸小肌肌腱。要小心在喙突水平贴骨头进行松解。下面，采用钝性分离的的方法向内侧松解联合腱。要小心不要损伤肌皮神经和神经血管束。这个分离工作完成之后。进一步确认一下神经的位置。只要在联合腱的外侧进行操作就是安全的。
2，喙突钻孔
非常重要的就是要常规通过旋转，转换不同的镜头角度来确认现在放置的喙突钻孔导向器内外侧力线是否满意。将导向器放到喙突外2/3和1/3的连接处。用克氏针钻出α孔(下、远孔)。注意：钻孔时要在喙突下方看清楚，要确认克氏针是垂直于喙突上表面的方向的，避免钻的太深以至于钻到肩胛下肌里面去了。沿着α孔的克氏针旋转，调整对线，然后在β孔(近端孔)置入第2根克氏针。拿走导向器，从D入路和J入路关节镜观察进一步确认克氏针的位置。用钻头扩大喙突的两个孔。拿走钻头及克氏针。
3，置入上帽。
从喙突钻的孔穿过钢丝，从H入路拉出。沿着钢丝置入上帽。在H入路放一个入路塞子防止水过度流出。
用一个Deputy Mitek生产的特制大Traucar通过I入路进入，从肩胛下肌劈开处插入，直达肩胛颈，到达移植物目标放置位置。这一步是用于进一步判断先前肩胛下肌的劈开是否足够，是否有足够空间将喙突转到肩胛颈。
4，从I入路拉出钢丝
5，喙突截骨
喙突准备结束之后，开始截骨。在β孔的近侧，用打磨头在喙突的上、下、外侧进行打磨，产生一个应力阶梯。内侧截骨可通过H入路进行钻头打磨。
第四，喙突转移。
将喙突用钢丝拉紧到喙突位置套管可以控制喙突。通过α孔经钢丝置入一个3.5的螺钉，这样就能够牢固把握住喙突。
移植物修整
将取得的移植物周边的胸小肌及内侧筋膜残存牵连的软组织进行松解。要注意这时不要损伤肌皮神经。将喙突移植物基底部突起的骨突修平，这样才会和肩胛盂有一个很好的骨性接触。
从I入路，经套管将喙突放到肩胛颈的位置。在做这一步的时候要用交换棒抬起肩胛下肌以方便显露。
第五，喙突固定。
一旦喙突移植物放到了肩胛颈理想的位置，就可以开始采用固定。通过喙突套管置入两根长的克氏针。克氏针穿过移植物及肩胛盂，获得临时固定。
从不同入路确认移植物位置是否满意。作者喜欢讲移植物放在3到5点钟的位置，并且和关节盂平齐。
1，钻孔并固定移植物
去掉α孔喙突3.5螺钉(下面的)。3.2的空心钻通过克氏针钻出肩胛盂孔从钻孔测深器可看出具体需要的螺钉的长度。去掉钻(克氏针不要拿走)，通过α孔置入螺钉。拧紧螺钉。同样办法拧入β孔螺钉。去除克氏针。
2，最后确认
通过D入路，J入路和A入路，进一步确认移植物的位置是否满意。可用打磨头进行适当边缘修整。
怎么做术后康复?
术后患者不需要固定。术后患者可以立刻做全方位的肩关节活动。只要疼痛允许，患者就可以返回工作岗位。3周后就可以恢复低风险体育运动。建议6周后再进行高风险的体育活动(如投掷等)。
作者简介：
高绪仁 ，1978年9月出生，副主任医师，副教授，博士，留学回国人员。徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节医疗组组长、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常务委员、中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员会委员、中国残疾人康复协会运动损伤重建与康复学组常务委员、中国肢体残疾康复专业委员会青年委员会常务委员、江苏省康复医学会骨骼肌肉康复专业委员会常务委员。