不该来的“大姨妈”

前情回顾

女性，71岁。自然绝经26年后无明显诱因阴道出血2月余，暗红色。超声提示子宫内膜可见约4.2×2.0cm的不均匀偏强回声团。

MR检查

1.以下关于病变影像特点描述正确的是：（多选）

A.病变T2WI信号混杂，内见囊性高亮信号及分隔样低信号区

B.病变边界清楚，位于宫腔内，沿子宫腔长轴生长，达宫颈口

C.病变向深层浸润达接连带，未侵及深肌层

D.病变DWI扫描未见明确异常信号增高区

E.病变增强扫描内部分隔呈渐进性强化，囊性区未见强化，形成网格状表现

答案：A、B、D、E

解析：本例MRI显示子宫内膜不规则增厚，局部形成肿物，沿子宫腔长轴生长，下达宫颈口，边界清楚，边缘光滑，T1WI呈低信号，内见点状高信号，T2WI信号混杂，内见低信号分隔样结构及高亮信号囊性区，DWI扫描未见明确异常信号增高区，增强扫描不均匀强化，内部分隔呈渐进性强化，囊性区未见强化，形成网格状表现，病变与子宫连接带交界面光滑。

2.本病例最可能的诊断为：（单选）

A.子宫粘膜下肌瘤

B.子宫内膜息肉

C.子宫内膜癌

D.子宫癌肉瘤

E.子宫腺肉瘤

答案：B

解析：A. 子宫粘膜下肌瘤，宫腔内类球形肿物，占位效应明显，内膜及肌层明显受压，T2WI多呈等或稍低信号，边界清晰，增强扫描呈渐进性强化，本病例表现与其不符。C.子宫内膜癌，T2WI上常表现为等或稍高信号肿物，DWI呈明显高信号，增强扫描轻度强化，动脉期至延迟期强化程度始终低于子宫肌层，边缘毛糙，可侵犯临近连接带等周围结构，本病例表现与其不符。D.子宫癌肉瘤，宫腔类球形肿物，常伴出血或坏死，T2WI呈混杂信号，DWI呈明显高信号，增强扫描明显不均匀强化，本病例表现与其不符。E：子宫腺肉瘤：宫腔息肉状生长肿物， T2WI不均匀高信号，其内可见不规则囊性信号，DWI呈高信号，增强扫描病灶实质部分持续强化，有时与子宫内膜息肉鉴别困难，如实性成分不规则，侵犯周围结构则有助于鉴别诊断。

病理结果

手术所见：子宫颈2.5cm，子宫增大，略饱满，表面光滑，剖开子宫见左侧壁外突息肉，大小3×2×2cm，蒂位于近峡部，有囊性变。

大体病理：灰黄灰红组织，大小3.5×1.5×1.5cm，切面部分区域呈囊实性，未见明确灰白质硬区。

最终病理诊断：子宫内膜息肉。

讨论

子宫内膜息肉（Endometrial Polyp，EP）是一种常见的宫腔内良性病变，发病率约为7.8%~41%，是子宫内膜基底层局部增生逐渐向上生长至子宫内膜表面而形成带蒂的瘤样病变突入宫腔，多见于子宫底部及两侧宫角，有时可向下生长突出于子宫颈外口。常见于40-50岁及绝经后妇女，临床表现多为阴道不规则出血、月经过多，也可无症状。文献报道，该病是引起不孕的重要原因之一。同时，约3.3%的EP可发生癌前病变，约3.0%可发生恶变，特别是绝经后EP患者的恶变率更高。

具体的发病机制至今尚未清楚，有以下三种理论，一种认为其发生与持续性雌激素刺激有关，因局部内膜对雌、孕激素不正常反应或对孕激素缺乏反应形成的局限性异常增生。部分学者认为其发生是由于子宫内膜不同部位的雌激素受体含量不同，存在对雌激素反应的差异性。此外，有学者发现乳腺癌手术后使用三苯氧胺治疗的患者中，内膜息肉的发生有所增加，故认为外源性雌激素的刺激作用也是引起内膜息肉的重要原因。总体来说，EP是一种激素相关性肿瘤，雌激素及其受体异常与其发生发展密切相关。同时，因为口服避孕药能控制内膜的生长，不利于EP生长，故临床上口服避孕药可预防EP发生和复发。

组织病理学上，EP由三种成分构成，少量致密的纤维结缔组织组成的间质，管壁较厚的血管以及子宫内膜腺体，EP内常见单纯型或复杂型增生，伴或不伴有整个子宫内膜增生。因此在病理标本中常常能见到致密的纤维或平滑肌基质构成的纤维核心，以及囊样扩张的腺管结构，同时，若息肉较大，内部因为厚壁血管丰富常可见出血成分。基于以上病理基础，子宫内膜息肉的典型MRI特征如下：沿宫腔方向生长的长条形结节或类球形肿物，边界清楚，有蒂或无；T1WI呈低信号，病灶内出血灶可呈高信号；病变较小者，T2WI呈均匀稍高信号，增强扫描呈渐进性强化，延迟期信号均匀、且与宫体肌层大致相仿。病变较大者在T2WI上呈等或稍低信号（纤维结构）与高亮信号（囊样扩张的腺管）混杂；DWI多呈低信号，无明显扩散受限表现，部分病变也可表现为稍高信号；多期增强扫描纤维成分呈持续强化，延迟期信号与周围宫体肌层相仿，时间信号强度曲线多呈缓升型，而囊变区未见明显强化，病变整体呈网格状改变。子宫内膜息肉恶变率很低，若发现连接带局部破坏，或病变内部出现T2WI中高信号，DWI明显扩散受限，增强扫描实性成分轻度强化，则需警惕恶变的可能。

鉴别诊断上，子宫内膜息肉主要需要与以下疾病进行鉴别：1）子宫内膜癌，在T2WI上常表现为等或稍高信号不规则肿物，信号低于正常子宫内膜，DWI呈明显高信号，增强扫描轻度强化，各期强化程度始终低于子宫肌层，边缘毛糙，侵犯周围结构。2）子宫粘膜下肌瘤，T2WI多呈等或稍低信号的类球形肿物，边界清晰，压迫推移子宫内膜，增强扫描多呈渐进性强化，信号与周围肌层相仿或略低，内伴变性者可见囊变、出血。与息肉主要鉴别点在于子宫肌瘤呈类球形、各径线基本一致，占位效应明显，而息肉往往沿宫腔长轴生长、上下径较长；T2WI上子宫肌瘤信号较息肉更低、且肌瘤周围见完整的子宫内膜高信号环包绕也有利于鉴别诊断。3）子宫癌肉瘤，类球形，压迫侵犯临近肌层结构，占位效应明显，常伴出血或坏死，T2WI呈混杂信号，DWI呈明显高信号，增强扫描呈明显不均匀强化。4）子宫腺肉瘤：宫腔息肉状生长肿物，约1/2可发展到宫颈外口至阴道内，T2WI不均匀高信号，其内亦可见不规则囊性信号，DWI呈高信号，增强扫描病灶实质部分持续强化，有时与子宫内膜息肉难以鉴别，诊断只能依靠病理，如实性成分不规则，侵犯周围结构则有助于鉴别诊断。

治疗：经宫腔镜检查确诊后，成熟型的EP可采用雄激素保守治疗，对保守治疗无效及未成熟型EP可行宫腔镜电切术。若有生育要求可单纯行宫腔镜下息肉切除术，若无生育要求、月经过多可行EP切除术加宫腔镜下子宫内膜切除术，以达到减少月经量的目的。

参考文献：

1、周纯武 主编.肿瘤影像诊断图谱，北京：人民卫生出版社，2011：527-528．

2、于云英，冷金花. 子宫内膜息肉的研究进展，现代妇产科进展. 2015; 14(1): 59-61.

3、Grasel RP, Outwater EK, Siegelman ES, et al. Endometrial polyps: MR imaging features and distinction from endometrial carcinoma. Radiology. 2000; 214(1):47-52.

4、Santos P, Cunha TM.. Uterine sarcomas: clinical presentation and MRI features. Diagn Interv Radiol. 2015; 21(1):4-9.