记录经方小医案
记录|医记742期 28/12 @ 2019
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【医案一】
陈某，女，52岁，头晕1个月，患者一个月前出现头晕，无恶心呕吐，查头颅ct未见异常，在外院治疗未见好转。
现头晕，头痛，以两侧为主，心烦，失眠，难入睡，颈项不适，大便烂，小便2-3夜尿，胸闷，乏力，无口干口苦，无恶寒发热，无腹痛，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。
六经辩证分析
患者头晕，乏力，胸闷，乏力，大便烂，小便夜尿两次，为太阴病，里虚寒。
失眠，心烦，难入睡，舌红，为阳明病，里热扰心，心神不安。
舌暗红，头晕，为热与水结的表现，瘀血的表现。
综合六经分析，眩晕，考虑太阴阳明合病夹瘀血。水饮与热结，上扰于清窍，清阳不升，浊阴不降。
辨方证:吴茱萸汤加石膏合桂枝茯苓丸。
拟方:
吴茱萸12g，党参20g，生姜10g，大枣10g
桂枝10g，茯苓20g，丹皮12g，赤芍15g
川芎12g，石膏30g
结果:患者服用5剂后，患者头晕明显好转，心烦胸闷减轻，大便稍成行，后以茯苓饮加减治疗而愈。
【医案二】
男，48岁，反复胃脘部胀闷20年
20年前无明显诱因下出现胃脘部胀闷，疼痛，无反酸恶心呕吐，在当地治疗症状好转，但反复发作，近期腹胀明显.
1月15在市一院查电子胃镜，慢性萎缩性胃炎，十二指肠球部溃疡，患者惊恐万分，担心发生癌变，现自觉胃脘部胀闷，进食后胃疼，欲吐，大便烂，每天三次，小便正常，无口干口苦，无鼻塞流涕，无腰痛，舌红苔薄黄稍腻，脉沉细。
六经辩证分析:
患者为胃脘部胀满，舌红苔黄腻，为上有热，大便烂，脉沉细，为下有寒，根据舌脉有太阴病，综合考虑为厥阴合并太阴病。
辨方证:半夏泻心汤合理中汤、茯苓饮
半夏15g 黄连8g 黄芩12g 党参12g
干姜10g 甘草6g 茯苓20g 白术15g
陈皮30g 枳实10 生姜10g
三剂，日一剂，水煎服
患者经过治疗后症状明显改善，但还是焦虑明显，担心萎缩性胃炎癌变，与语言安慰，改变生活方式，及分散自己的注意力，后面前前后后治疗3个月而愈，复查胃镜未见萎缩性胃炎而心情大好。
【医案三】
黄某，女性，51岁双手肿胀麻木3个月
患者诉3个月前无明显诱因下出现双手肿胀。麻木，在市二医院查血沉高，肌电图:肌电图:神经性损害（双侧腕管综合征，右侧为著）经治疗后症状改善不明显，患者麻木，怕冷，口干，大便烂，舌红苔薄黄，脉弦。
痹证-太阳阳明太阴合病
麻黄10g，杏仁10g，薏仁30g，石膏30g
苍术30g
三剂，水煎服，日一剂，
2018-02-11二诊
双手肿胀减轻明显，麻木也好转大半，指关节疼痛依时有僵硬，恶寒怕冷，无汗出，口干，大便硬，小便可，饮食正常。舌淡红苔白腻，脉沉弦。
痹证-太阳阳明太阴合病
桂枝12g，白芍15g，生姜10g，大枣10g
甘草6g，苍术30g，石膏25g，知母10g
麻黄8g，防风12g，制附片6g
三剂，日一剂，水煎服。
患者服用后症状改善，不再服用中药，后电话随访，症状已无。
【医案四】
夏某，女，45岁，2017.04.21初诊。左膝关节肿痛4年，患者诉怀孕的时候不小心摔倒，伤及左膝关节，当时未予注意，及治疗，后慢慢出现左膝关节的肿痛。
刻诊：目前左膝关节红肿热痛明显，膝关节有积液，皮肤温度不高，每次行走前要把脚伸一下才能行走，有时疼痛不能行走，怕冷，无鼻塞流涕无咳嗽咽痛，口干，无口苦，无胸胁胀满不适，无腹痛腹泻，饮食尚可，小便夜尿多，清长，大便正常。舌尖红苔白中腻，脉沉细。
六经辨证：痹证—少阴太阴阳明合病。
拟方:桂枝芍药知母汤。
桂枝15g，石膏15g，茯苓30g，甘草10g
防风10g，干姜10g，知母10g，麻黄10g
枳实10g，白芍20g，白术20g，大枣10g
附子15g
五剂，日一剂，水煎成600ml，分三次服。
04.26二诊：症状明显好转，膝关节疼痛减轻，肿胀明显消退，患者说觉得咽喉有点干，热，舌不红，苔中腻好转，守上方先去干姜附子，加伸筋草30g，淫羊藿20g。
按：患者辩为少阴太阴阳明合病，左膝关节红肿热痛，口干，为阳明，膝关节有积液，肿胀为太阴，疼痛四年，小便清长，怕冷，为少阴。舌脉为脾肾阳虚阳明有热表现。
《金匮要略》诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝
《神农本草经》：【牡桂】味辛。温。主治上气咳逆。结气。喉痹。吐吸。利关节。补中益气。久服通神。轻身。不老。
芍药
《神农本草经》：【芍药】味苦。平。主治邪气腹痛。除血痹。破坚积。寒热。疝瘕。止痛。利小便。益气。
麻黄
《神农本草经》：【麻黄】味苦。温。主治中风伤寒头痛。温疟。发表出汗。去邪热气。止咳逆上气。除寒热。破癥坚积聚。
白术
《神农本草经》：【术】味苦。温。主治风寒湿痹。死肌。痉。疸。止汗。除热。消食。作煎饵。久服轻身。延年。不饥。一名山蓟。生郑山山谷。
【医案五】
纪某，女，35岁
体质：偏瘦，体重38kg，身高：150cm
就诊时间：2017.05.23
头顶部疼痛1年，加重1个月。
1年前出现头痛，无呕吐，无恶寒发热，压力大时头痛明显，在当地治疗后症状好转，1个月前头痛加重。
刻诊：头痛，以头顶部疼痛为主，胀痛，自己手敲头部疼痛好转，头痛欲吐，颈项后部疼痛，胸闷，口干，四肢冷，痛经，月经量少，饮食无胃口，大便偏烂，不成形，睡眠差，无口苦，无鼻塞流鼻涕，无咳嗽。
舌淡嫩，水滑，根部点刺，苔中厚腻。
六经辨证：太阳太阴合病
拟方：吴茱萸汤
吴茱萸12g 党参15g 大枣10g 细辛6g
桂枝15g 半夏12g 厚朴10g 藿香10g
砂仁6g 葛根30g
吴茱萸汤证有胃气虚的表现，故患者胃脘部不适，偶有隐痛，食纳差。
再者，吴茱萸汤的病机为寒饮上冲，故患者有头痛、头晕沉、胸闷、眠差的表现。
另外，患者舌苔白微腻，考虑有中焦不化，厚朴，藿香，桂枝，开太阳，健运中焦，化痰湿。
葛根考虑患者颈项后部不适，根部后红，口干，葛根枢太阳之经气，清热生津。
本案患者头痛经分析判断为寒饮上冲所致，但临床上治疗水饮上冲的方子很多，但为何唯独选用吴茱萸汤呢？
如苓桂术甘汤，《伤寒论》第67条：
“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：
“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。
苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。
苓桂术甘汤和吴茱萸汤的病位都涉及中焦，但苓桂术甘汤的水饮内停之证较轻，而吴茱萸汤的水饮较重且更偏寒，有严重的头晕沉，往往有恶心、呕吐、头痛等寒饮重症。
六经论述感冒
平时我们所使用的感冒药，抗生素不太适合用于治疗感冒。
经方体系治疗感冒，首先要有六经的概念。
每个阶段表现出来的主症、时间、病人体质都不尽相同，随证而转，根据患者当下的症候反应治疗感冒。
感冒不只是表证，经过退烧、输液、抗生素、激素等的使用，病人到你这里来看的时候，不完全是表证了。
感冒的首发症状是以表阳证为主，正邪交争于肌表，人一始得病，人体机能表现为亢奋的、发烧的、兴奋等太过的表现，为阳证。
而少阴病，表现为精神不振，阳气不足，正气虚弱，沉衰的、脉微细等不及的表现，为阴证。表阳证与表阴证是不同的，所以懂得六经才能治感冒。
临床中，我感冒用的比较多的方是：桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤（加石膏），大青龙，小柴胡（加石膏），越婢汤，半夏厚朴汤，四君子汤，六君子汤等这些常用方证。
1.太阳病为表阳证
鼻塞、流涕、咳嗽、身疼、腰疼，太阳伤寒表实证，麻黄汤证。如果有汗、脉缓就是桂枝汤证，同时伴有咳嗽，喘，则用桂枝加半夏厚朴汤。到了后期，汗出不明显，咳嗽日久，遇风咳嗽，用前胡止嗽散。
前胡止嗽汤的组成和主治
组成:荆芥5—10g,前胡10—15g,桔梗5—10g,甜杏仁5~10g(感冒初起,此味也可不用),甘草5—10g,枇杷叶5~10g,白前5—10g,紫菀10~15g,陈皮5~10g,天竺黄10-20g,贝母5—15g,芦根10—20g,全瓜蒌10—20g(用于痰涎黏稠垢腻,否则不用〕。
太阳病表实证挟私邪，咳嗽，鼻塞流涕，身体沉重，舌质淡，苔腻，用麻杏薏甘汤，属太阳太阴合病。
小孩子出现鼻塞、流涕、咳嗽、发烧37到38.6，汗出，舌淡，苔白，脉缓，用桂枝汤即可。
中医爱好者一定要掌所致桂枝汤证。伤寒论第2条，第12条。
2、太阳病，发热汗出恶风，脉缓者，名为中风。
12、太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发；阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
现在的人感冒，容易出现虚实夹杂，寒热夹杂，很少有单一的症状，以合病的形式表现出来，所以都要在六经整体辨证下进行。
2.阳明病为里阳证
阳明外证，身热汗自出，不恶寒反恶热。感冒中，以阳明外证的表现的比较多。没有成阳明腑实证，用白虎汤清里热，成腑实证则用承气汤类。
除了鼻塞、流涕、表症外，还有额头疼，头疼，喜冷饮，大便干结，舌红、口干，咽红，盗红，是有阳明外证的表现。
阳明湿热证，实际是太阳阳明合病，如葛根芩莲汤证。感冒单纯阳明病少见，比如葛根汤为太阳阳明合病，麻杏薏甘汤为太阳太阴合病。
3.少阳病为半表半里阳证
感冒，最初表现为麻黄汤证的表实证和大青龙汤证（太阳阳明合病），经过布洛芬等解表后，留有尾巴没有处理，小孩没有发烧，但有咳嗽，流鼻涕，食欲不好，舌红，咽干，有可能就是进入少阳。虽然表解，但发展为慢性咳嗽。
体会97条血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿mò嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。
外邪从太阳进入半表半里，除了有表证，还有口干，咽干，舌红，脉弦，咳时头疼，不想吃东西，用的比较多的是小柴胡汤。表证未解，还有少阳证，就用桂枝柴胡汤。
如治疗本院一朋友，产后高热，出汗很多，鼻塞，流鼻涕，发烧，又合并有少阳，咽干，不想吃东西，口苦，就是小柴胡汤加桂枝汤，二剂退烧。
柴胡桂枝（石膏）（杏仁，厚朴），止嗽散加小柴胡，小柴胡加石膏），大柴胡汤-少阳阳明合病，这些方用的都比较多。
临床上，发热的病人，没有很明显的表证，白细胞不高，中性高为主，有少阳证的表现，用小柴胡加石膏，100%能退烧。
大家学习一下下面这个案例，加深对柴胡桂枝汤证的理解
【病例2】感冒
王某，女，45 岁，护理部主任，初诊日期：2007 年2月20 日
患者一周前受凉后出现发热、恶寒、全身关节疼痛，就诊于某医院急诊科，服用中西药后仍觉不适，遂请冯老师诊治。
刻诊：汗出，恶风，四肢关节疼痛，口干，咽干，恶心，食纳差，二便调，无口渴欲饮，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
患者汗出，恶风，四肢关节疼痛为营卫不和之太阳表虚证；
口干、咽干、恶心、食纳差为邪陷少阳；
辨证属太阳少阳合病。
处方：柴胡桂枝汤，方药如下：柴胡12g，黄芩10g，党参10g，清半夏15g，炙甘草6g，生姜15g，大枣4 枚，桂枝10g，白芍10g。一剂，水煎服。
桂枝汤调和营卫以解太阳表证。
群里讨论的案例
化脓性扁桃体炎，光清热解毒不行。
这个病人有表证，恶风，怕冷；有少阳证，口干，口苦；有阳明证，咽红、舌红，有太阴证，特别怕冷，脉沉细。
因为有里虚寒的太阴病，所以用附子温补太阴。伤寒论很多方证都是这样用，比如小青龙加石膏，现代人很多合病，如果不一起处理，效果不好。
4. 太阴病为里虚寒证
太阴病为里虚寒，寒饮内生，咳嗽，鼻塞，流涕，痰多，容易咳嗽，特别一些老慢支，处邪入侵，不单是表证，往往是太阳太阴合病的表现。肚子胀，不家吃东西，手脚冰冷，腹泻，脉沉细，就是太阴病。
金匮要略“病痰饮者，当以温药合之。”太阴病的治疗宜服四逆辈，附子理中汤，理中汤，四逆汤，六君子汤等，芩甘五味姜辛半夏汤。
太阴病在临床中和太阳病合并较多，外邪里饮，病人本身痰饮邪伏，出现外感表证时，容易激动里饮，可用到的方证：小青龙汤，厚朴麻黄汤，半夏厚朴汤，射干麻黄汤等。
5.少阴病为表阴证
体质虚弱，精神状态不好，这样久病久虚的老人出现鼻塞、流鼻涕，怕冷，流清涕，手足冷，大便溏，腹泻，脉沉细，这就是有少阴病的表现。关于少阴病，建议大家看胡老冯老著作中有关少阴病的表述。
关于少阴病的治疗，无汗用麻黄附子细辛汤，有汗用桂枝加附子汤，也可加根据病证加厚朴杏仁。机能沉衰的少阴病，解表的同时扶正，用附子扶正解表。少阴病与太阳病不同的地方，一个病位在表，一个病位在里，少阴病用扶正发汗的方式治疗，微微汗和之。
传统认为少阴是心肾阳虚，这属于误读传统，内经中的六经和伤寒中的六经不是同一个概念，大家一定要明白伤寒论中的六经。
6.厥阴病为半表半里阴证
厥阴病表现为寒热错杂，上热下寒，虚实夹杂，大家可以学习一下乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤，泻心汤等方证的应用。上热表现为口干，口苦，舌红，想喝水，面疮，长痘；下寒表现为会怕冷，手脚冰冷，四肢冷，腹泻，腹痛，舌淡胖边有齿痕或水滑舌，脉沉细。
临床中感冒头疼、痰饮，水湿，用干姜，细辛，五味子这几个药治疗水饮。还有芩桂剂。
同事的父亲，感冒头疼，平时抽烟所以有痰饮，我用芩甘五味干姜半夏汤合半夏厚朴汤治疗。
和大家分享了治疗感冒，六经病里常见的方证，桂枝汤的加减，小柴胡汤的加减等等，一般用四君子汤，六君子汤善后，起到健脾化湿，温化寒湿的作用。
我们在临床及用给家人用经方治疗感冒，发烧，咳嗽等外感，效果非常好。
胡希恕先生对六经实质的认识
六经是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴而言。
胡希恕先生指出：《伤寒论》之六经，虽称“之为病”，其实质是证，而且来自八纲。
八纲即指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实，其实在表里中间，还有一个半表半里，按数而论，应为九纲。由于言表里，而半表半里即寓其中，所以习惯上仍称为八纲。
疾病从病位而言，不外乎表、半表半里、里，从病性而言，不外乎阴阳、虚实、寒热，而虚、实、寒、热又可从属于阴阳，如此可知，表阳热实即为太阳，表阴虚寒则为少阴；里阳热实即是阳明，里阴虚寒则为太阴；半表半里之阳热实即为少阳，半表半里之阴虚寒则为厥阴。
如此，无论表、里、半表半里皆具有阴阳两类不同为证的反映，三而二之为六，即病之见于证者的六种基本类型。
这即《伤寒论》所谓的“六经病”。由此可见，六经出自八纲，是毋庸置疑的。
《黄帝内经》与《伤寒论》属不同的医学体系，但两者亦有相通之处。
《素问·阴阳应象大论》：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生也。”
说明外邪侵袭人体时，由表及里，从皮毛、肌肤、筋脉、六腑最后到五脏，无论是内经的六经还是伤寒的六经辨证，都在讲如何把病邪驱逐出人体。
六经辨证是《伤寒论》辨证论治的纲领。
八纲辨证是对一切疾病的病位、病性的总结。
疾病在外邪的作用下，正邪斗争，此消彼长，阴阳盛衰，决定着疾病的发展变化。
六经辨证无不是根据阴阳、表里、寒热、虚实这八纲辨证而来。
六经辨证与八纲辨证的关系是相辅相承的，故临证时，只有理解掌握了六经病证的机理，才能掌握《伤寒论》的辨证要领，也只有理解了六经与八纲的关系，才能有效的进行辨证与治疗。
1.阴阳是相反相成，对立统一的关系，是纲领中的纲领。
古人在观察自然现象中，用阴阳这个名词来代表一切事物中所存在着的对立统一的关系。
比如：天为阳，地为阴；日为阳，月为阴；昼为阳，夜为阴；火为阳，水为阴。在中医学里，一切亢进的、兴奋的、发扬的等都归阳症，衰弱的、消沉的，抑制的都归阴证。
2.表、里、半表半里是病位
人体患病后，病邪或在表，或在里，或在半表半里，或兼而有之，绝不出此三者。
表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则谓为表，若病邪集中地反应于此体部，即称之为表证。
里指机体的极里面，即由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化管道，则谓为里，若病邪集中地反应于此体部，即称之为里证。
半表半里指表之内，里之外即胸腹二大腔间，为诸多脏器所在之地，则为半表半里，若病邪集中反应于此体部，即称之为半表半里证。
3.寒热是辨别疾病性质的关键
寒的症状为口不作渴，喜饮热汤，手足厥冷，无风恶寒，小便清长，大便溏薄，面色苍白，舌苔白滑，脉迟等。
热的症状为口渴饮凉，潮热，烦燥，小便短黄，大便闭结，面红目赤，舌苔黄糙，脉数等。寒热是辨别疾病性质与用药的关键。
4.虚和实
虚指人虚，实指病实，病还未解，而人的精力已有所不支，机体的反映显示出一派虚衰的形象，即称之为虚证。
病势在进，而人的精力并亦不虚，机体反映显示出一派充实的病证者，即称之为实证。
林佳明，林利城
来自广西钦州的小医师。