【娄绍昆】从桂枝汤引发的临床思考（上）
【娄绍昆】从桂枝汤引发的临床思考（上）
一、讨论桂枝汤证的脉象
桂枝汤证的基础脉象是“脉阳浮而阴弱”，阳浮指寸、关、尺三部皆浮，也就是寸口部全脉都是浮脉；阴弱就是寸口部全脉重按无力。《伤寒论》的脉象全部都是指寸口部全脉，这点非常重要。只要你一打开康平本就知道一些寸、关、尺分部定脉的文字全部都是后人添加的嵌注而不是张仲景的原文。正像吉益南涯在《续医断·脉候》中所说的：“古者脉分阴阳，而不论三部。《伤寒论》之举脉，莫不皆然。上部为阳，下部为阴，以切总脉也。”
第2条太阳中风脉缓与第3条太阳伤寒脉紧需要进行互相对照。它们是指在浮脉基础上脉管的紧张度，一个脉管呈缓软、松弛、弛缓、缓和的状态；一个脉管呈紧绷、收缩、紧束的状态。两者一比较，就泾渭分明了。
每一个临床中医师都知道，外感表证体温升高发热时，脉象都是浮数的，桂枝汤证也不例外。《伤寒论》第57条：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”然而中医教材把风寒束表证的脉象定为浮紧与浮缓，而把风热犯表证的脉象定为浮数。这样一来，几乎所有的外感发热患者大都成为教材所谓的风热犯表证了。这种定义，已经严重地影响到对表证的诊治。
教材在这里存在着一个难以辩解的问题。
众所周知，鉴别诊断一定要针对同一个概念进行比较，而这里浮紧、浮缓与浮数是不同的概念范畴，前者指寸口脉的紧张度，后者指寸口脉的速度，这在逻辑学上是概念区界越位，不对等比较也就无法比较，失去了鉴别的价值。临床上除伤寒杆菌引起的发热之外，任何疾病体温升高的脉搏都是加速变快的数脉，临床上麻黄汤证的脉象常呈浮紧数，桂枝汤证的脉象常呈浮弱数。中医教材对于外感表证两大类型的脉象论叙，使初学者难以分辨表寒证和表热证，造成了临床不会使用辛温剂的现状，使一些风寒束表证的高热患者长期不能得到正确的诊治。有人认为，这些难以辩解的问题是由于教材的编写过程是集体参与的，其最后的成果是各个流派妥协的产物。
说到脉象，我想多说几句。我在《中医人生》中提出了一些对脉象的看法。我认为，每一个人的脉象就像每一个人的体质状态一样，各有不同。在六经辨证、方证辨证时，除了注意病证、方证的特有脉象之外，还要分辨由于体质状态的不同所产生的脉象上的差异，它与体质一样，都具有鉴别诊断的作用。如《伤寒论》太阳病桂枝汤证与麻黄汤证临床有时候出现完全相同的症候群——发热、恶寒、头痛、无汗、脉浮数。也就是说，桂枝汤证除了有“汗出”一症之外，还存在“无汗”症。正因为“无汗”症的存在，就容易与麻黄汤证相混淆，需要在脉象上进行鉴别。所以第12条提出“太阳中风，脉阳浮而阴弱”来和第3条“脉阴阳俱紧”的太阳伤寒的麻黄汤证相鉴别。其实不通过脉象而通过患者的体质鉴别也是可以的。我个人的经验是：壮实者的“发热、恶寒、头痛、无汗”倾向于麻黄汤证；反之，瘦弱者的“发热、恶寒、头痛、无汗”倾向于桂枝汤证；处于中间的一般体质的人，就是葛根汤证或桂枝麻黄各半汤证了。
二、太阳病是表阳证
太阳病，是表证，是阳证，一般不会有人反对吧？！假如以此为逻辑起点进一步推论，太阳病是表阳证，大概也还是可以接受的吧？！如果我们进一步说，表阳病就是表热证，我估计好多人会难以接受。为什么？因为在人们约定俗成的习惯说法里，已经把表热证划分给了温病学中的卫分证。问题是，如果这样约定俗成的习惯说法不影响临床诊治那也大可不必刻意纠正，然而正因为表热证的张冠李戴，造成了张仲景辛温解表法的衰落，所以我们不得不提出正名，使其名实相符。古人说“名不正，言不顺”，只有在名正言顺的语言环境里，人们才能进行正常的交流。
表阳病，表热证，是指人体阳气刚刚发动，这时的阳气相对储藏量还没有大量消耗，人体是通过升高体温发热来抵御疾病的。这一阶段的发热是生理性（反应性为好）的发热，需要辛温解表的方药予以因势利导，如果使用寒凉方药压制发热，就会挫伤正气。什么样的发热是病理性的呢？就是人体感到不恶寒反恶热的时候，这时候体温升高的发热已经不是表证的发热而是里热了，这时候才可以使用清热、泻火、解毒、凉血等方药。
外感热病体温升高时，经方医生关心的是“恶寒、恶风”的有无，然而病家关心的是发热，是体温到底升高了多少？病家心理上的期望会不同程度地影响医者的思考与诊治，特别对于中医学这样的经验医学更会如此，更何况现代医学在外感高热时也采用冰袋降温的方法。《伤寒论》被《内经》化以后，在《伤寒论》中掺入大量的病机病因的理论，外感热病表证的体温升高用“风热犯表”来概括的确非常符合人们的思维习惯，所以“辛凉解表”法风行一时；外感热病表证的体温升高使用辛温的方药，人们心里总觉得别扭，虽然《内经》也说表热时“体若燔炭，汗出而散”，然而人们总期望使用辛凉的方药来完成汗出热退的任务。
风寒束表”与“风热犯表”都是外感热病的表证，只是一个在外感表证的前期，另一个处在外感表证的后期而已。外感表证前期的“风寒束表”，恶寒、恶风明显；外感表证后期的“风热犯表”，恶寒、恶风不明显，从严格的意义上说，表证的含量已经不多，病证大部分已经化热入里。对于残留的表证，温病学家也是在清热药中使用荆芥等辛温解表药解除表证。
“风热犯表”与“风寒束表”的共同症状是：发热、头痛、脉象浮数，甚至还有咽痛一症。其区别只是恶寒、恶风的轻重和有无。如果不强调恶寒、恶风的话，那就难以辨别“风热犯表”还是“风寒束表”了。但时下中医界大部分医生诊治时，仅仅根据发热、恶寒、头痛、脉象浮数，就名正言顺地辨别为“风热犯表”；如果患者有咽喉疼痛的话呢，那就更是如此了。“发热、恶寒、头痛、脉象浮数”的同时出现“咽喉疼痛”，其中大部分还是太阳病的“风寒束表”证候兼夹里热，治疗是可以在辛温解表的同时加几味清热消肿的药物即可。
我们认为张仲景用“太阳病”来命名外感热病的表证是非常恰当的，它充分表明仲景极为重视人体抵抗疾病时的阴阳消长的动态变化，后学者如果能够体会到这一点，无疑就进入了学习《伤寒论》的快车道。我在一篇《“感冒初起应首选辛温解表法”读后感》文章中，比较详细地讨论了这个问题。
三、“审症求因”的讨论
“审症求因”是从临床具体脉症中逆推出一个病因，这个所谓的致病因素是由临床具体脉症所决定的。“审症求因”寻求得到的病因是发病学的原因而不是原始病因，因此作为发病学的原因应该归属于临床症候学的范畴。
寻求疾病的原始病因的动机没有什么不好，古往今来的医者内心，冥冥中都在寻找着具体的致病因素。如朱丹溪在《丹溪心法·治病必求于本》中说：“将以施其疗疾之法，当以穷其受病之源。盖疾疚之原，不离于阴阳之二邪也。”这样的追求到了明清时期达到高峰。关于寒邪、温邪之争，从皮毛入还是从口鼻入，新感还是伏邪，伏在哪里，以及季节、气化等，都是过分强调了人与环境相互作用中的环境因素、气候因素、致病因素。其实，中医的病因仅仅是“因病始知病源之理”，就是后世倡导的“审症以求因”。中医学的现实生命力和理论价值恰恰就在于此：极端重视和紧紧抓住疾病过程中人的抗病系统的反应——脉症，在这个看得见、摸得着、用得上的脉症基础上寻求方证相对应，脉症、方证的阴阳六经归属能够反映人体抗病力的进退涨落。
正如柯韵伯所说：“夫病寒病热，当审查其人阴阳之盛衰。”所以我们认为把太阳病命名为风寒束表，把卫分病命名为风热犯表是不合适的，这样的命名是深受西医学外因决定论的影响，有意无意地忽视了人体抵抗疾病时阴阳消长的动态变化。
编者按：同样的感受风寒，体质壮实的如李逵可能最后病证为太阳伤寒，体质弱的如林黛玉可能最后的病证为太阳中风，郝万山老师在《伤寒论》视频讲座中曾经举过自己的一个病例，一对夫妇，在家感风寒，丈夫为太阳伤寒给予麻黄汤，妻子为太阳中风给予桂枝汤治疗，所以外界的感病因素和病人的体质特点都会影响最终的疾病表现。
临床上辨别“风热犯表”与“风寒束表”的具体依据应当是脉症而不是病因。然而由病因学说派生出来的“风热犯表”“风寒束表”等概念，使初学者误认为“风寒”的病因造成表寒证，“风热”的病因造成表热证，这样就把抽象的病因凌驾于具象的脉症之上，在治病求因观念的指导下，一步一步偏离了中医诊治的原则，使初学者举步维艰，甚至也会使“老马误途”，现代经方家万友生的沉痛回忆令人触目惊心。
抗战时期，万友生医师的母亲外感发热，病情重笃，大概是肠伤寒之类的传染病。万友生请了一位当地名医来替母亲诊治。这位名医就是教他中医的老师。他老师把万友生母亲的外感发热诊断为湿温，给她服用清热化湿的方药。服药后，病势日趋严重，神衰力疲，少气懒言，不思饮食，舌上白苔久久不化。一日脉数每分钟达120次。万友生提出用人参，但他老师肯定地说：“湿温病无补法。”仅在原方中减去苦寒药。第2天，万母身热忽退，但四肢厥冷，蜷卧欲寐，少阴危象毕露，他老师才用四逆汤加人参救急。万母不及服药而亡。万友生抱恨终身。
万友生的老师胸有成见，把肠伤寒和湿温等同起来。当病势日趋严重，分明已是典型的太阴病人参汤证时，他老师为什么会视而不见呢？因为他在诊察、归纳、分析患者脉症的思维活动中，病名、病因、病机把他锁定在了湿温病上，辨因施治凌驾于辨证施治之上，病名、病因压倒了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。
学习经方为什么这样高度警惕病因观念，难道它对于临床诊治疾病有负面作用？的确如此。我们认为临床医师树立正确的病因观念至关重要。名实之辩是中国最重要的思想传统之一，名正言顺才能说服别人，也说服自己。中医临床怎样看待这个烫手的山芋，我们认为需要正视病因学说中名实分离的现状，需要进一步溯源整流，以正视听。这不是简单地肯定和否定温病学家与温病学说的问题，而是怎样对待中医外感热病病因的理论问题。
四、太阳脉症和体质方证
前面我已经说过，我诊治外感表证发热时，大都是使用葛根汤、桂枝汤、麻黄汤。这三个方证共同的脉症是发热、恶寒、头痛、脉象浮数等，那临床上如何鉴别呢？我是以患者的体质与脉象作为它们的鉴别标准。体质状态、脉象紧张度一般的是葛根汤证；体质壮实、脉象紧、无汗的是麻黄汤证；体质瘦弱、脉象缓弱、有汗或者无汗的是桂枝汤证。诊治太阳表证三个方证的思路形成虽然得益于自己的临床，但也是从曹颖甫先生和日本汉方医学那里得到一些启发。根据自己临床实践经验与体会，认识到脉象是体质状态的一种表现以后，临床选方用药更为明确，疗效也相应地提高。正像史欣德教授所说的那样：“同一病机状态的方证要分清等级。”
脉症、体质和方证的结合不仅仅在太阳病阶段有用，也可以把它使用在其他领域。譬如，对于少阳病具有胸胁苦满与心下压痛腹证的患者，根据体质强、中、弱的不同，可以分别选择大柴胡汤、《通俗伤寒论》的柴陷汤、小柴胡汤与小陷胸汤合方三个不同的方剂。
我在《中医人生》中曾讲述了我年轻时诊治失败的一个病例。
我的一个朋友妻子患哮喘病多年，求诊于我。我按图索骥，运用日本汉方家治疗此病的思路，根据临床脉症与腹证——胸胁苦满与心下压痛，使用了大柴胡汤，因为方证相对应，我认为必然有效，谁知道一点儿效果也没有。在失败中反复思考，不停地读书，虚心求教，终于知道了失败的原因，就是没有顾及患者的体质状态。她是一个瘦长体弱的人，虽然临床脉症、腹证和大柴胡汤相似，但是体质状态决定她只能使用小柴胡汤与小陷胸汤合方，而且还要加重人参的药量才好。前车之鉴，使我得知脉症、体质和方证的结合才是良策，才是取效的基础。
对于脉象，我还想多说几句话。脉象是四诊中最精致、最困难的诊断技术，也是世人议论与衡量医者诊疗水平的一项指标。然而非常奇怪的是，对于这一项“指下难明”指标的临床结论，却出现一致的默认。无论是在讨论名家医案还是评议初学者病例，一般来讲对于其中的脉象，很少有人提出疑义。这是为什么？难道大家都确认每一个中医师都会正确判别患者脉象。我认为大多数中医界人士已经“心中了了”地把脉象指标指代为病因病机。
在对《伤寒论》中脉象的解读时，也都是如此。一方面是指临床所见的具象的脉象，另一方面又是隐喻抽象的病因病机。譬如以下这一段对《伤寒论》桂枝汤脉象的解读，就具有代表性。
“阳浮而阴弱，多有医家都认为是指脉象的。其实，阳浮而阴弱，涵盖了脉象、病位、病机三种意义，而重点是指病机。”
我在《参考消息》上看到一个外国留学生给编辑部的来信。信中说，她在中国北京学习中医，实习时跟从一个中医师抄方，她发现老师在按脉时心不在焉，甚至不按脉，但是病例记录本上的脉象都有。她感到迷惑，所以提出了责问：老师为什么能够心安理得地这样做？我想，这位中医师就是通过脉象的书写，提出了自己对于患者病因病机的判断。他只有这样地认为，才会日复一日，心安理得。
从这个事例，大家多少可以明白我在上面提出的问题——病例讨论时，对于“指下难明”的脉象结论的提出，大家都能有意无意地做到无条件地认可，做到心照不宣，做到“心中了了”。
还有一个例子，也可以作为一个特殊的反证。
为什么《伤寒论》中脉症相符的条文是少数，而脉症不符的是常规？然而我们现代中医临床发表的论文中脉症相符的病案几乎是百分之百，脉症不符的病案即使有，也会在发表的过程中被改正、被删除。在各种各样的教材、试卷中，脉症相符更是绝对的规范与标准。就这样，中医教育离开那尘土飞扬的临床实践越来越远。社会上一些自诩能够根据脉象说出患者症状与病名的中医师，是否能够正视临床上大量的脉症不符的现象。当患者脉症不符时，你也能说清道明患者的症状吗？