本期同大家一起复习2020年初，由北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家完成的咯血诊治专家共识。全文发表在中国呼吸与危重监护杂志，2020,19(1):1-11.作为介入医生，大家可能都是介入栓塞的高手，但对于临床相关治疗及抢救窒息等可能有盲区或者认识的并不深刻，本共识正好可以弥补。
通常规定：
（1）24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为大量咯血
（2）100～500mL为中等量咯血
（3）小于100mL为小量咯血
临床上准确估计咯血量有时是很困难，疾病的严重程度与咯血量有时并不完全一致，对于咯血量的估计除了出血量以外还应当考虑咯血的持续时间，咯血的频度以及机体的状况，综合考虑咯血的预后和危险性，如果咯血后发生窒息，来势凶猛，如不能及时发现和实施有效抢救，患者可以在几分钟内突然死亡。咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：
③反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；④长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；⑦反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；⑧咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。我国最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。
鉴别诊断中的重点和要点是务必尽快确定或除外以下几种情况：
应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。
对于咯血患者应尽可能卧床休息，大咯血患者要求绝对卧床，就地抢救，避免不必要搬动，以免加重出血。出血部位明确者应采取患侧卧位，呼吸困难者可取半卧位，缺氧者给予吸氧。
原则上咯血患者不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因15～30mg，每天2～3次，或给予含有可待因的复方制剂，如止咳糖浆10mL，每日3次。或右美沙芬15～30mL，每日3次口服，禁用吗啡等中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射，从而导致血块堵塞气道造成窒息。安慰患者消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮（商品名安定）2.5mg，每日2～3次，或5～10mg肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。
保持大便通畅，避免因用力排便加重出血。患者的饮食以流质或半流质饮食为主，大咯血期间应禁 食，禁食期间应给予足够的热量，以保持体力。对于已发生失血性休克、窒息、先兆窒息或存在低氧血症者，应给予氧疗，保持呼吸道通畅，防止窒息密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温和尿量等 重要生命体征及咯血量，注意水电解质平衡，同时 做好抢救窒息的各项准备工作。此外，如果咯血是由于药物或毒物引起的，应尽快停用抗凝药物，及时给予拮抗药物，必要时洗胃，进行血液透析及血滤治疗。
（1）垂体后叶素：含有催产素及加压素，具有 收缩支气管动脉和肺小动脉的作用，使肺内血流量 减少，降低肺循环压力，从而达到止血的目的，是治疗咯血，尤其是大咯血的首选药物。通常以5～10U垂体后叶素加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，缓慢静脉注射，继之以10～20U的垂体后叶素加入到5%的葡萄糖溶液250～500mL中，缓慢静脉滴注，直至咯血停止后1～2d后停用。用药 期间需要严格掌握药物的剂量和滴速，并严密观察 患者有无头痛、面色苍白、出虚汗、心悸、胸闷、腹 痛、便意、血压升高等不良反应，如出现上述不良反应，应及时减慢输液速度，并给予相应处理。对 于同时患有冠心病、动脉粥样硬化、高血压、心力 衰竭及妊娠妇女应慎用或禁用。如非妊娠者可改为不含有加压素的催产素 10～20 U 加入到 5% 的葡萄糖溶液 250～500 mL 中静脉滴注，每日 2 次， 起效后改为每日 1 次，维持3 d，可明显减少心血管 系统的不良反应。（2）酚妥拉明：为 α-受体阻断剂，可以直接舒 张血管平滑肌，降低肺动静脉血管压力，达到止血目的，主要用于垂体后叶素禁忌或无效时。可用10～20mg酚妥拉明加入5%的葡萄糖溶液250～500mL中静脉点滴，每天1次，连用5～7d。（3）6-氨基己酸：通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用，可将4～6g 6-氨基己酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注，每天1～2次。（4）氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：促凝血药物，通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用。可将100～200mg的止血芳酸加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，缓慢静脉注射，每日1～2次；或将200mg的止血芳酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注，每天1～2次。（5）酚磺乙胺（商品名止血敏）：本药能增强 毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，并可增强血小板的聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活 性物质，缩短凝血时间，达到止血效果，可用酚磺乙胺0.25～0.50g，肌肉注射，每日2次；或将0.25g的酚磺乙胺加入到25%葡萄糖溶液40mL中静脉注射，每日1～2次，或酚磺乙胺1～2g加入到5%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，每日1次。氨甲苯酸和酚磺乙胺疗效有限，目前尚无循证医学证据，有时可能会引起血栓形成。（6）巴曲酶（商品名立止血）：该药是由蛇毒中分离提纯的凝血酶，可以静脉注射或肌肉注射，成人每日用量1kU～2kU。（7）其他药物：包括肾上腺色腙（商品名安络血）、维生素K1、鱼精蛋白等。
鉴于临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管破裂所致，故咯血的药物选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主，其他止血药物只能作为辅助治疗措施。止血药物的应用应注意个体化，特别是应注意患者咯血的发生机制以及合并症。
如常规治疗无法控制大咯血或因心肺功能不全不宜开胸手术者可采用支气管动脉栓塞治疗。这是一种较好的治疗方法，目前已广泛用于大咯血的治疗。栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影确定出血部位的同时进行。一旦明确出血部位后即可用明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等材料将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞。近年来也有应用含纤维铂金弹簧圈、电解可脱性弹簧圈，或合用聚乙烯醇颗粒进行选择性支气管动脉栓塞的报告。必须注意的是脊髓动脉是从出血的支气管动脉发出时，此项治疗是禁忌证，因为这样有可能造成脊髓损伤和截瘫。如果在支气管动脉栓塞后仍有咯血，需要考虑肺动脉出血可能，最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和动脉破裂，此时需要进行肺动脉造影，一旦明确诊断需要做相应栓塞治疗。
支气管动脉栓塞治疗咯血主要适用于：① 任何原因所致的急性大咯血，病因一时无法去除，为缓解病情，创造条件进行手术时；② 不适合手术， 或者患者拒绝手术，内、外科治疗无效者；③ 咯血量不大，但反复发生者。相关的禁忌证包括：① 导管不能有效和牢固插入支气管动脉内栓塞剂可能反流入主动脉者；② 肺动脉严重狭窄或闭锁的先天性心脏病，肺循环主要靠体循环供血者，在不具备立即手术矫正肺动脉畸形时；③ 造影发现脊髓动脉显影极有可能栓塞脊髓动脉者。致命性咯血是指频繁咯血可能引发窒息或已发生窒息。据报告一组15例窒息患者中11例死亡，病死率达73.33%。发生咯血至死亡最短不超过5 min，最长也不过45 min，平均14.3min，故应对可能窒息的患者紧急处理。
1）患者心肺功能不全，体质衰弱，咳嗽力量不足；
2）气管和支气管移位，使支气管引流障碍；
3）精神过度紧张等原因，导致声门或支气管痉挛；
4）咯血后误用大量镇静、止咳剂，使血不易咳出，阻塞支气管而发生窒息。
（2）危重咯血的表现：患者咯血突然增多，如满口血痰，甚至满口血液、连续咳嗽并咯出血液，或胸闷难忍、烦躁、大汗淋漓、端坐呼吸等提示大咯血。（3）识别窒息症状：当患者突然两眼凝视、表情呆滞，甚至神志不清；咯血突然不畅、停止，或见暗红色血块，或仅从鼻、口流出少量暗红色血液，随即张口瞪目；咯血中突然呼吸加快，出现三凹征、一侧肺呼吸音减弱消失等，均提示发生窒息。（4）紧急处理：当表现为危重咯血，则应争分夺秒，综合处理，严防窒息发生。主要措施如下：
a. 体位引流：将患者取头低脚高 45°俯卧位， 拍背，迅速排出积血，头部后仰，颜面向上，尽快清理口腔内积血，同时取出假牙，保持呼吸道通畅，有效给氧。
b. 气管插管：将有侧孔的8号气管内导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24～27 cm（到隆突）将血液吸出（必要时用支气管镜吸血），直至窒息缓解。在持续大量出血时，如知道病变部位，可把气管内导管在支气管镜引导下，直接插入健侧，以保护健侧肺部，免受血液溢入，保障气体交换；然后再做栓塞治疗。
c. 气管镜：推荐使用硬质气管镜，容易保持气道通畅，容易吸出血液。如无此器械，故亦可用纤维支气管镜。在镜下可用气囊压迫、热止血、激光止血及使用止血药物。
d. 支气管动脉栓塞治疗：可作为紧急治疗，亦可做选择性治疗。对于大咯血或顽固性咯血者可先行支气管动脉造影，再行支气管动脉插管，注入栓塞剂进行支气管动脉栓塞。
临床上遇到这种情况，重点是预防和处理窒息，迅速准确地止血，必要时补充血容量，之后再进一步查明病因，其具体流程见下图。
欢迎大家下载全文详细阅读。北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家共识编写组，咯血诊治专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志，2020,19(1):1-11.
