大承气汤一定大便鞕吗?

胡希恕经方医学

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大承气汤的病机是燥屎,常见大便难、大便鞕、大便干燥等,但也存在不典型的症状,如下利或自利清水。

256.阳明少阳合病,必下利……脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

321.少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。

374.下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。

胡希恕先生医案:***先生之母,七十多岁,病痢疾,已请多名中医诊治而病情有增无减,前医多以人老气虚证补之,二月不愈,因请胡希恕先生诊治。进门一看那老太太呀,说胡话,舌苔黄、干!一看就是大承气汤证,遂让***按其母腹,刚一按则嗷嗷叫,叫苦不迭,又见里急后重感强烈、发热、谵语等,断为大承气汤证无疑,一煎后,解下燥屎数枚,落于盆中噹噹有声,病遂愈。

这个医案大便虽然通畅,但在阳明病的基础上,见到腹部拒按、大便里急后重,说明里实,确定为阳明腑实证,存在拒按、谵语,病情急迫,属大承气汤证。

通过本案和相关条文,也说明了虽然阳明腑实证的典型标志是大便难,表现为大便鞕或五六日不大便。但部分情况下,承气汤证也可以无大便难的表现,如下利。此时需要整体来辨证,需要四诊合参,阳明腑实证的症状存在的越多,诊断的准确率就越高。对于诉说不清者,腹诊就可以发挥作用,看是否存在腹痛、拒按等情况。只要确定为阳明腑实证,症状急迫的情况下,即可选用大承气汤下之。

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