半夏、生姜、甘草泻心汤证
“心下痞',与“心下痛”的实证不同,它一直
被定论为虚证。痞为气机阻塞的表现,心下痞自然就是气机阻塞在“心下”了。医圣仲景说,“但满而不痛,此为痞”,这里的“满”指全部充满,没有余地的意思,也就是我们平常感觉的胀满。
这里为什么说它是心下不适之虚证呢?那就要看它发病的原因了,“病发于阴而反下之,因作痞”,阴为里,为什么会病发于阴呢,是因为原本这个人有正气不足,或胃气不足或脾气不足或肾气不足等里证,再加上误下导致外邪内入到心下,引起了心下痞。不足即为虚,因此心下痞为虚证。需要提醒的是,正气不足不单是阳气不足,也包括阴气不足:正气包括阴阳,换句话来说,人体所需的气与水、水与血、气与血,水与火均为阴阳的对子,若人体无血则无法生存,人体无水也无法生存,唯有气血水火并存才能生存,任何一个不足即为虚。
心下痞的主要症状为“心下”胀满,从前面心下痛的论述来看,虽然“心下”的覆盖面很广,但心下痞不适的症状主要集中在横膈膜以下,也就是我们平常说的胃胀、上腹部胀满、腹胀等症状,都有可能是病在“心下”引起的。医圣仲景在《伤寒论》一书中对“心下痞”也有其详细的辨证,我们看看治疗“心下痞”的五个泻心汤证有何相同又有何不同。
先看这个条辨:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。
我们首先来分析治疗“心下痞”之半夏泻心汤证,此证的典型症状为“心下”胀满,痞与结胸的鉴别要点是,痞为但满而不痛,结胸为心下满而硬痛。此证从何而来,从误下而来,本来是少阳证(柴胡汤证具),结果给了他药”,如果“柴胡证仍在”,还没问題,“不为逆”,转方给柴胡汤,病就好了。要是不辨证而继续用“他药下之',那么“误下”的结果就导致邪陷“心下”。
“心下”为水火升降(水升火降)的场所,邪陷于此必然引起水火的升降失调,再加上患此病的人素来里虚,半夏泻心汤证的里虚是太阴脾土阳气不足而有寒,说得直白些,就是这个人本身就存在着消化吸收差,脾胃虚寒的毛病。病邪经误下至“心下”使水火交结产生的无形之(热)气升降失
调,阻于“心下”,又与太阴脾土原有的无形之(寒)气相搏于“心下”，也就是说水火无形之热气与寒气两不相让后产生的进退两难的现状,这个时候就需要有“和事佬”出来调解了,这个“和事佬”就是半夏泻心汤。半夏泻心汤为和解的方子,此方里不但有温阳的药,也有清热的药,还有健脾胃的药,兼顾到了方方面面,仲景不愧为医圣啊。
使用半夏泻心汤之前,我们还需与小柴胡汤证的“心下满”做一个鉴别,“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,脉细者此为阳微结,必有表,复有里也…可与小柴胡汤”,小柴胡汤证的心下满只是少阳证的兼证,且不胀满,只是满,而半夏泻心汤证的主证即是“心下”胀满,而胀满远比满的症状要重,胀满指由于内部压力而引起的扩大或膨胀,而满只是充满。
此外还需与大柴胡汤证进行鉴别。“伤寒,发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”,前面讲“心下痛”时也有大柴胡汤证,其主要证候为“呕不止,心下急,郁郁微烦”,还兼有少阳证的表证。此条同样兼表证“发热,汗出不解',而半夏泻心汤证无任何的表证,没有“发热”、“寒热往来”等。大柴胡汤证的“心下痞硬”指既胀满又硬,还应该有痛的症状,其症状程度应该剧烈急迫,而半夏泻心汤只是胀满不痛,大柴胡汤证的“呕吐而下利”,是“火”惹的祸,是实证,为主症之一,半夏泻心汤证的主证没有此症状,由于其里虚太阴脾阳不足而有寒,有可能也伴有呕吐或下利的症状,但此仅为兼证虚证,且为寒气所为。弄清楚了大、小柴胡汤证与半夏泻心汤证的来龙去脉,必然不会走上误治的道路!
接下来,我们看看半夏泻心汤的方子组合:
半夏泻心汤:黄苓三两，人参三两,甘草三两(炙),黄连一两,半夏半升(洗),干姜三两,太枣十二枚。上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,温服一升,日三服。
刚才讲到半夏泻心汤为和解汤方,方中既有温阳的,又有清热的,还有养脾胃的,干姜、半夏温阳驱寒气,黄芩、黄连泻火清热气,人参、甘草、大枣养牌胃扶正气。
半夏泻心汤除了用药搭配体现其“和事佬”的作用外,它的煎药方法也是与众不同。你可以不必深究其医理奥妙所在,但不能不谨遵医圣仲景的一片苦心。
对于医生来说,明明开了一付对证的好汤药,却苦苦没有疗效。方药虽中病,而煎法失度,其药必无效益,医生的名誉可能就毁在忽略了煎药的方法上。
对于病人来说,明明千辛万苦找了一位名医开了一付对证的好汤方,既花了精力又花了财力,病却迟迟不好,到头来自己的性命竟然毁在了煎药的方法不当。所以说,不论是医生还是病人都不能忽视这个煎药方法,绝不能忽略这个细节,所谓细节决定成败,这个细节可能致命啊!为此,我们绝不能掉以轻心,必须严格按照医圣仲景的“医嘱”执行,除非你的医术已然凌驾于
医圣仲景之上。我想,就目前来看,这个可能性几乎为零!
我们看看半夏泻心汤的煎药方法:上七味,以水一斗,煮取六升,去滓，再煮取三升,温服一升,日三服。需要注意的是,如果我们不方便斗、升的计量,那么按照它的比例也行,此汤方的比例是3:2:1,比如十份的水熬去四份剩下六份,在熬去一半剩三份,也就是说,你可以加入六碗水,煮到剩四碗水,然后把煮过的药渣去掉只剩药汁,再继续煮至两碗水,把两碗水分为三次服用,宜温服,也就是不能把药晾凉了再喝。现代中医学认为,一般用水量为将药材适当加压后,液面淹没过饮片约2厘米为宜,我们也可以借鉴。也就是说,如果六碗水的量刚好在2厘米左右就用六碗水,如果四碗水的量刚好在2厘米左右就用四碗水,接下来按照比例依次类推即可。你看这个煎药法,要让药“浓缩”一下,药性融合得更好一点,是不是像“和事佬”啊！
半夏泻心汤在临床上的治疗范围也很广,大多用于消化系统疾病,比如各种胃肠疾病、胃癌等,也有用于皮肤病、妇科病、口腔溃疡等疾病。总之还是那句话,不管叫什么疾病的名称,只要有其证就能用其药,千万不能掉入疾病名称的“陷阱”!
我们看一则刘渡舟老先生的医案:张某某,男,素嗜酒。1969年发现呕吐、心下痞闷,大便每日两三次而不成形。经多方治疗,效不显。其脉弦滑,舌苔白,辨为酒湿伤胃,郁而生痰,痰浊为邪,胃气复虚,影响升降之机,则上见呕吐,中见痞满,下见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。拟方：半夏12克,干姜6克,黄芩6克,黄连6克,党参9克,炙甘草9克,大枣7枚。服1剂,大便泻下白色胶涎甚多,呕吐十去其七。又服1剂,则痞利皆减。凡4剂痊愈。
这是一则非常典型的半夏泻心汤证的医案,上有呕吐,中有心下痞闷，下有大便每日两三次而不成形,用了半夏泻心汤自然效果也是极好的。刘渡舟老先生不愧是经方家,你看他对患者证候的描述,简单明了,抓住主证,思路非常清晰。其实这样的病例,我碰到过同样的,一位外地朋友的老公跟这个患者的证候一模一样,也爱喝酒,一次酒后突感不适,胃胀痛,呕吐,大便也是不成形,因为其曾有胆囊炎,所以怕是胆囊炎发作,于是去医院做了肝胆的检查及胃镜,结果还是胃炎和胆囊炎。这位朋友一直不太放心西医消炎的治疗方法,于是找了一位还不错的中医去看,开了处方。这位朋友还是放心不下,于是电话告知了其发病的经过及处方用药情况,我一听,这是典型的半夏泻心汤证啊,再看那位医生开的处方,完全是以疏肝为主的柴胡汤加减。这个中药吃进去后,轻则症状不会缓解,重则大小便出问题,不知这位中医对〈伤寒论》的了解有多少呢?
半夏泻心汤的主要证候为“心下”胀满不痛不硬且没有表证(发烧感冒等),现实生活中这样的人很多,由于胃肠的症状不明显,所以很容易被忽视。
接下来我们看生姜泻心汤证,生姜泻心汤方与半夏泻心汤方用药绝大部分相同,只是在半夏泻心汤方的基础上多了一味药——生姜,虽然说在用药上只多了一味药,却出现了诸多的证候。
我们看条辨:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之”。
生姜泻心汤:生姜四两(切),人参三两,半夏半升(洗),甘草三两(炙),黄芩三两,大枣十二枚(擘),黄连一两,干姜一两。
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,温服一升,日三服。
“伤寒汗出解之后”,说的是感冒发烧的症状缓解后,没有表证了。
“胃中不和,心下痞硬”,感冒发烧的症状缓解了之后,却出现了胃部不适及“心下”胀满且硬的症状。为什么感冒发烧的证候缓解后会出现此症状呢?因为患者本来就脾阳不足或者说本来脾胃就不太好,患了感冒后误治又伤了牌胃,虽然感冒发烧的症状没了,却出现了胃及“心下”的症状。胃的不适症状为“胃中不和'。何为“胃中不和'?下一个证候会洋细阐述。
“心下”不适的主要症状是胀满且硬,这就与半夏泻心汤治疗的心下胀满不同了。半夏泻心汤证的心下只是胀满,只是热气与寒气,这两个无形之气阻塞于“心下',没有有形的物质,因此只胀不硬。而生姜泻心汤证的心下是胀满且硬,也就是说除了无形之气阻塞于“心下”以外,还应该有有形的东西,那么,这个有形的东西是什么?这个问题,我们后面也会谈到。
“干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者”说的就是“胃中不和”的症状:首先是干噫食臭。这里需要弄明白“噫”字,噫可不是打嗝,打嗝是胃里的气体从嘴里出来而发出的声音。问题出在气逆(该下去的气反而上来了),气的通道是'喉',喉咙,专门管气的上下,打嗝是胃里该下去的气反而通过喉咙出来。记得电视剧《神医喜来乐》里有过这样一个情节,慈禧太后身边一位太监患了个怪病,没完没了地打嗝。宫里的太医个个束手无策,于是找来了神医喜来乐。神医喜来乐看后说这个病好治,于是写了几个字交给太后,让太后念给此太监听。太监听后,立刻不打嗝了,太后念的那几个字是立刻斩杀此太监的意思,太监听后因为心生恐惧病就好了。所谓恐则气下,这个嗝是气在作怪。我们再看噫,噫为饱食或积食后,胃里的气体从嘴
里吐出来并发出声音。噫气为吐气,噫气从“咽”,咽喉而来。咽喉者,水谷之道也,也就是说咽喉是饮食的通道,我们吃的食物通过咽喉咽下去,也可以通过咽喉吐出来。“干噫食臭”指的是胃里储备的食物或者说宿食或者说停食散发一种不好闻的气味从嘴里出来并发出声音,这是不是有点像哕的症状呢?哕者,吐秽恶之气也,吞酸啜腐之类,那我们可不可以说“干噫食臭”实际上描述的就是干哕的症状呢?许多有口臭的人就是这个样子。
简单一点说吧,打嗝是胃里有气,干噫是胃里有实物。
接下来再看“胁下有水气,腹中雷鸣下利者”,雷鸣形容响声大,腹中雷鸣自然是腹中的响声大,通常指肚子里咕噜咕噜的声音比较大。这一段唐容川阐释得最好,他说,若有水没有气,则只有停水而没有气的鼓动,那就不会雷鸣。单有气没有水,则只是气运行而没有水的撞击,也不会产生雷鸣,只有水与气相争才会有雷鸣的症状。所以前面讲“胁下有水气”,那为什么还
有下利呢?前面讲过,'心下痞”是里虚误下引起的,患者素来脾阳不足或者说脾有寒气,与“心下”水火无形之热气相争产生“心下”胀满,半夏泻心汤治之。下利的原因是生姜泻心汤证在半夏泻心汤证的基础上又多了一个胃有停水。胃为腑,腑的特点是泻而不藏,胃原本应该保持空的状态,却有了不该有的水。此停水与脾之寒气相争从心下波及胁下,乃至整个腹部,既有
水与气相争为雷鸣,又有寒气与水相合为下利,这是雷鸣下利的来源。
还有,胃有停水必然消化不好,消化不好自然会有宿食,而停水宿食皆为有形之物质,成为胃里的“实物”,这就是“心下痞硬”之“硬”的来源。
再有,“心下”水火相交无形之热气与胃里停水引起的积食或宿食相合则“干噫食臭'。
这样来看的话,这一系列的症状均是胃有停水造的孽啊。因此,生姜泻心汤证虽然比半夏泻心汤证多了那么多的症状,但在用药上只是多加了一味生姜而已。经方不愧是经方,如同射箭,一箭射中靶心,一箭穿心,可谓一姜定乾坤啊。这个功力可不是修炼一天两天,甚至一年两年能够做到的,我们学习《伤寒论》也必须如此,否则就是学艺不精。
我们现在清楚生姜泻心汤证与半夏泻心汤证的区别了,生姜泻心汤证是“心下”水火相交无形之热气与脾之寒气,再加上胃里有形物质之停水宿食引起的一系列的证候,也就是热气、寒气及停水宿食三者打架相争,比半夏泻心汤证只有热气、寒气二者打架可复杂多了,可比三国鼎立啊。
生姜泻心汤证比半夏泻心汤证的心下胀满多了硬,也就是心下胀满且硬,硬为停水宿食,还比半夏泻心汤证多了“干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利”的症状。即使如此,生姜泻心汤也只是比半夏泻心汤多了一味药而已，这味药就是生姜,生姜为什么有这么大的作用?
生姜,味辛,气微温,邹润安先生在《本经疏证》一书中非常到位地阐明了生姜的药性。他说,生姜生长于中夏(农历五月),也就是盛夏,所以生姜秉火气而生长,性温,又生长于土中,所以感土气以枝叶茂盛,故其色黄,到立秋的时候收成,故其味辛,所以说,生姜禀了火、土、金之性。火性藏于土中而又用金之性来宣土,土者,脾与胃也,以厚德载物,而敷布一身。
金者,肺与大肠也,以节宣诸气而泌清泄浊。什么意思呢?意思是,生姜入脾、胃经,味温秉火之性有温暖宣通脾胃的散寒作用,味辛秉金之性有宣发肃降脾胃的行气作用。假使脾胃的升降之气被阻,那么就会影响其泌清泄浊(消化吸收及排便)的功能,清气被阻则气壅于上则干噫食臭(干哕,口腔有异味),浊气被阻则气泄于下则肠澼(肠间有水)下利,其原因是脾胃无火之性温暖宣通就会产生停水宿食,无金之性升降发散就会清浊之气逆于上下
必然发生干噫食臭及雷鸣下利的症状。这样看来,生姜在生姜泻心汤一方中
淋漓尽致地发挥了其散寒、消食、行水气的功效,不愧为汤中定乾坤的主药。
我们想想,如果辨证准确,一个小小的不起眼的生姜都能起到四两拨千斤的作用,那其他药呢?其实每一味药都有其独特的作用,只要用对了都有其出奇制胜的功效,关键还在于辨证准确。所谓辨证施治,就得先把医理搞清楚了,这个理就是仲景先生辨证的思维逻辑,医理搞清楚后才会掌握疾病的来龙去脉,明白了疾病的来龙去脉才能准确地对证,才能施治啊。反过来
说,如果我们搞不明白仲景先生辨证的思维逻辑,那自然就不会知道疾病的来龙去脉,也就更谈不上辨证准确了。这种状态下再去施治,那必然是害人无数。所以,我们认为医治者的道德至关重要,既然从事了这个职业,必然要耗尽一生的精力去钻研去学习,否则别去医治别人,因为一出手可能就会害人。学中医真不是个简单的事,与人的性命息息相关,所以我说,学中医的门槛其实很高,高在对人的要求。首先此人要热爱这门学问,其次还要有坚强的意志与恒心,打算用一生的时间来钻研,必须能静得下心来,耐得住寂寞及各种诱惑,还需要具备爱护生命的菩萨心肠等等,看到这里,明白学中医的门槛高了吧。如果你不具备这些,建议你不要强学,否则懂个一知半解的那叫一个杀人不偿命啊。如果你具备了这些条件,那建议你仔细研读《伤寒论》一遍遍不厌其烦地反复地看。到目前为止,医圣仲景的《伤寒
论》一书,我也只是看了十年而已,接下来还要继续再看,因为里面值得开采的宝藏实在是太多了。
刚才讲了生姜,半夏泻心汤与生姜泻心汤这两个汤方里面还有一味药是都有的,那就是“干姜”这味药,那么生姜和干姜这两者有什么区别吗?这两者的区别大了,可不能乱用!
干姜,味辛,气大热;生姜,味辛,气微温,二者虽然味道都是辛,然姜还是老的辣啊,干姜辛辣味明显重于生姜。干姜气大热与生姜的气微温有差异,《阴阳应象大论》曰:“味厚则泄,薄则通。气薄则发泄,厚则发热。”
讲的是药味的囗感厚重均有泄的作用,比如大黄、黄连等;药味的口感淡薄均有通的作用,比如茯苓、半夏等;药的气味闻起来淡薄均有发散的作用,比如麻黄;药的气味闻起来厚重均有发热的作用,比如细辛等。
生姜的气味比干姜淡薄,所以生姜“惟其发且通,斯能走”;干姜“惟其泄且热,斯能守”。说得简单些就是,生姜擅长于散寒邪,以驱邪发表为主行而不守,重在行;干姜擅长于扶正气,以温中回阳为主,性守不走,重在守。
在生姜泻心汤一方中,生姜主要作用于胃,降逆散寒行水邪;干姜主要作用于脾,温阳守中扶正气。由此得知,生姜重在祛邪气,干姜重在扶正气,
如果脾胃正气不虚,只是邪气盛,只用生姜就可;如果脾胃只是正气虛,没有邪气,那只用干姜就好;如果脾胃的正气虚、邪气也盛,干姜和生姜就一起用。说得再通俗些,生姜重在促进脾胃的消化吸收功能,以行为主;干姜重在温养脾胃的功能,以守为主。如果你的胃里没有停水宿食,只是感觉有些寒,那就不能用生姜了,该用干姜。为什么呢?生姜能让胃里的食物“行动”起来,干姜能让脾胃暖和起来。但如果你的胃很温暖,只是有些停水宿食,那就不能用干姜了,该用生姜。如果你的胃里既有停水宿食又偏寒,干姜与生姜必须同时用才行。所以,别小看这个司空见惯的“姜”,用对了也是可以扭转乾坤的,但切记不可用错。《伤寒论》中很多的经方里生姜与大枣合用,生姜泻心汤也是如此,这又是为什么呢?大枣,甘,温,也归牌胃经,有补中益气的作用,二药并用不仅取其辛甘发散,更重要的是取大枣能“助十二经,补少气少津液,身中不足”(《本经》语),有崇正以驱邪之意。也就是说大枣既可以帮助生姜驱邪,又可以避免生姜驱邪后伤津液伤正气。因此,二者常放在一起使用,既相互帮助又相互制约,然而经方中也有生姜、大枣各自单用的时候,所以不必拘泥于此,还需辨证施治。
生姜泻心汤的临床应用也很广泛,有肝胆疾病,有胃病,还有肿瘤等,但还是那句话,不管什么病名,掌握仲景辨证的思维逻辑,准确辨证,必有奇效。
找了一则经方大家的病案,希望能给大家有所启发。
某患者,女,50岁,工人。患失眠证,每晚仅能睡二三小时,且乱梦纷纭,昼则头晕神疲,虽服多种补心安神之药,然皆无效。初诊见其舌苔滑腻脉又弦滑,为痰热客于少阳之证,疏《千金》温胆汤方,服后未能取效。再诊之际,患者方称其大便稀薄,每日必解二三次之多,乃恍然而悟,得非胃气不和之所致耶?因指心下问曰:“此处难受乎?”答曰:“胀闷不舒。”又问:“有嗳气否?”答曰:“时或有之。”辨证:本证之失眠,咎由于脾胃。脾胃居中州,有输旋上下之作用,今中焦受阻,则阴阳不交,阳不入阴,是以
失眠而多寐。方用生姜泻心汤。处方:生姜12克,干姜3克,半夏10克，黄连6克,黄芩6克,党参10克,炙甘草10克,大枣7枚。此方服6剂,睡眠与心下痞皆见好转,嘱其照原方再服6剂,患者从晚10时入睡,至晨5时始醒,而且大便成形,饮食有味,其病已愈。
从这个医案中看出几个问题
一、此患者主诉是失眠,是感受最明显的症状,所以长期以来一直以治失眠为主,这是患者与医生最容易忽视的地方。为什么这样说呢?失眠仅是我们的五脏六腑呈现出功能失调的一个表象而已,单单一个失眠的表象很难判断出真相,此真相肯定还有其他的表现,而这个其他的表现可能起着决定性的作用,有时我们感觉最明显的症状反而不是治病的关键。这个案例也是如此,失眠难道就必须补心安神吗?难道没有别的原因引起吗?《伤寒
论》中涉及失眠的条辨也不少,也并不仅仅都跟心有关啊,所以治疗的关键还是辨
论》中涉及失眠的条辨也不少,也并不仅仅都跟心有关啊,所以治疗的关键还是辨
证。我前段时间遇到这样一件类似的事,一个大二的小男生,耳朵突然听力下降了,我问其口苦吗?咽干吗?最近视力有无下降?此小男生很诧异地说,我只是听力下降,与我的咽炎和视力下降没关系吧,殊不知关系大了,这些所谓辅助症状很关键,决定着其治疗方向,通过这些辅助的症状,很清晰地发现此小男生的听力下降乃少阳相火不降,于是用药也有了明确的方向。所以,医生在辨证施治时,切不可只听病人的“一面之词”,要分析所谓的主诉是怎么来的,主证是什么,千万不能一听热就是有火,一说凉就是有寒。
初诊时只是把脉,看了舌相,没有详细问诊,因此用药无效。脉象也只是我们的五脏六腑呈现出的一种象而已,如果不加以问诊等辅助手段取得更多的症状,则很容易出错,脉象有时也会出现假象。但有时出现这种情况,也不能全怪我们的医生,你去看看中医院的专家门诊,每天上午排队的、候诊的人,不下于50个,一个专家从早上8点开始到中午12点,需要看完50个病人,这是什么概念?我们算算看,四个小时内一分钟都不休息看完50个病人,也就是一个小时内看12人,只有达到5分钟看完一个人的速度才能完成这个硬性指标,这也是我们的中医专家门诊普遍存在的状况,也难怪我们的中医专家会有时兼顾不到了。但无论怎么样,我们还是不要遗漏任何一个细节。
再诊时病人说出了自己其他的症状,这肯定跟专家的问诊有关,再次辨证后施治的效果就非常好了。这件事告诉我们的患者,医生辨证施治的准确性和全面性有一半是掌握在患者手里的,患者千辛万苦地找到专家看病实属不易,之前一定也要做好“功课”,把自己的病情从头到尾阐述一遍,其中发生的任何一个小小的症状都不要遗漏。这很重要,你说得越详细,你的
病情就会越接近真相,不要怕啰嗦,一定要像竹筒倒豆子一般准确无误地描述出来,如果记不住就先写下来。即使是一个小小的牙痛、眼睛痛等也要把自身出现的所有的症状描述出来,这才是一个患者应做的功课,这也是你对自己负责任的表现。千万不要存心认为是老医生,而傻乎乎地隐瞒自己的症状。
也不要把所有的希望寄托在医生身上,医生是人,不是神仙,不可能一看你或者一把脉就知道你的病因在哪里,因为同一种疾病在不同的人身上所呈现出来的“象”不一定相同,有时是模糊的,甚至是假象,需要患者自身出现的症状来辅助辨证。中医生不是神仙,辨证施治也绝不是云里雾里地猜谜。
再看一则医案:徐某某,男,42岁,1958年8月起食欲不振,疲乏无力,大便日2~4次、呈稀糊状,腹胀多矢气,曾在长春某医院诊断为慢性肝炎,治疗10个月出院。此后因病情反复发作,5年中先后4次住院,每次均有明显之肠胃症状。1964年元月住入本院,8月7日会诊。
经治医师报告:病人肝功能正常,谷丙转氨酶略高,在150~180单位之间。惟消化道症状明显,8个月来多次应用乳酶生、胃舒平、酵母片、黄连素等治疗,终未收效。现仍食欲不振,口微苦,食已胃脘满闷腹胀,干噫食臭,午后脘部胀甚,矢气不畅,甚则烦闷懒言,不欲室外活动,睡眠不佳,每夜仅睡2~4小时,肝区时痛。望其体形矮胖,舌苔白润微黄,脉沉而有力,右关略虚。为寒热夹杂,阴阳失调,升降失常的慢性胃肠功能失调病症。取用仲景半夏泻心汤,以调和之。
党参9克,清半夏9克,干姜4.5克,炙甘草45克,黄芩9克,黄连3克,大枣4枚(擘)。以水500毫升煎至300毫升,去渣再煎取200毫升,早晚分服,日一剂。
药后诸症逐渐减轻,服至40余剂时,患者自作总结云:治疗月余在5个方面有明显改善。食欲增进,食已脘中胀闷未作,腹胀有时只轻微发作,此其一;精力较前充沛,喜欢散步及室外活动,时间略长也不感疲劳,此其二；大便基本上一日一次,大便时排出多量气体,消化较好此其三;肝区疼痛基本消失,有时微作,少时即逝此其四;睡眠增加,中午亦可睡半小时许,此其五。多年之病,功效明显,后因晚间入睡不快,转服养心安神之剂。
我们先分析一个这个病案,患者有几个主要的症状:①食欲不振,食已胃脘满闷,干噫食臭;②大便日2~4次、呈稀糊状,腹胀多矢气,午后胀甚;③肝区时痛。通过这几个症状的描述,大家认为哪一个经方最合适呢?
显然是生姜泻心汤最合适,生姜泻心汤证与半夏泻心汤证的区别就在于,生姜泻心汤证多了胃中不和的症状,所以生姜泻心汤在半夏泻心汤的基础上加了一味生姜。而此患者明显有胃中不和的症状,单用半夏泻心汤效果虽有,终归不是最佳。因此到最后还是没有解决病人睡眠不好的问题,殊不知“胃不和则卧不安”,胃和了睡眠自然也就恢复了,倘若用了生姜泻心汤,我想此患者的睡眠问题也就解决了,犹如上面医案中提到的那个失眠的例子。如果此病人无食欲不振,食已胃脘满闷,干噫食臭等胃中不和的症状,只是腹胀且午后更甚,那就是厚朴生姜甘草半夏人参汤证了;如果此病人无食已胃脘满闷,干噫食臭的症状,只有口微苦、食欲不振、肝区有时痛的症状,恐怕就是小柴胡证了。看来,要想准确施治,必须锻炼其辨证思维的能力,反复地验证,不断地排除,最终拨开迷雾见月明。
再看用药的剂量及服用的方法,我们有没有发现,其一,用药的剂量是不是太小?的确小些,与医圣仲景的用药剂量相差太大,这是不是也是所谓中医治病慢的原因之一呢?其二,其服用方法不符合医圣仲景的“医嘱”,仲景的“医嘱”中提到“日三服',而不是一日两次。看来,即使辨证开方准
确,其用药的剂量、煎药的方法及服用方法也很重要,这其中每一个环节都能影响治疗的效果。所以,请大家学习《伤寒论》时,切记不要放过医圣仲景任何一个“医嘱'。
填补心下的空虚
大家一定都听说过心灵的空虚,好像挺无聊的,你看看心下空虚会怎么样。
伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,完谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虛,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之”,这是《伤寒论》中关于甘草泻心汤证的条辨。
甘草泻心汤方:甘草四两,黄芩三两,干姜三两,黄连一两,半夏半升(洗),大枣十二枚(擘)
上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,温服一升,日三服。
从这个汤方看出,甘草泻心汤与半夏泻心汤、生姜泻心汤的用药又有所不同。
首先,甘草泻心汤与半夏泻心汤、生姜泻心汤的不同之处,也是有争议之处在于:甘草泻心汤方里重用的是生甘草,以生甘草为君药,而生姜泻心
汤方、半夏泻心汤方中用的是炙甘草。
其次,甘草泻心汤中没有用人参,半夏泻心汤、生姜泻心汤中均用了人参，再次,甘草泻心汤方与半夏泻心汤方一样,没有用生姜。
既然用药有所不同,那么证候自然也是有差别的。我们先看看甘草泻心汤证是怎么来的,'伤寒中风,医反下之”,从太阳(伤寒或者中风)而来,原来感冒发烧有汗,医生看了以后不先解表反而用了清热泻下的方法,又出现了心下痞硬等一系列的症状。注意此条辨中并没有说表证已解。
再回忆一下半夏泻心汤证是怎么来的,是从少阳(柴胡证)误下来的,并且“此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解”,也就是说半夏泻心汤证是表证解了之后发生的“心下痞”;生姜泻心汤证也是从太阳(伤寒汗出)而来,虽然表解,但因为治疗不妥当,伤了正气引起的心下痞硬等系列的症状。以此看出,半夏泻心汤证、生姜泻心汤证均提到表证已解,而甘草泻心汤证没有说表证已解,说明此汤证还应有一些表证,这就是甘草泻心汤证为何不用人参的鉴别要点,此话怎讲呢?人参在《本经疏证》一书中有详细描述,尤其重点强调了使用人参的禁忌,其禁忌之一就是,“有表证者,不得用人参'。
何谓表证?表证为太阳病也,'太阳之为病,脉浮,头项强通而恶寒”，所以麻黄汤、桂枝汤等解表的汤方均不用人参,而小柴胡汤证为何用人参呢?
小柴胡汤证为半表半里也。
这时,大家可能还有一个疑问,就是《金匮要略》一书中讲到治疗狐惑证的那个甘草泻心汤为何用了人参?答案是,狐惑证没有表证,只是“状如伤寒”,也就是说狐惑证是甘草泻心汤解表后治疗的证候,所以可以用人参。
这里顺便说一下狐惑证,《医宗金鉴·伤寒心法要诀·狐惑〉:“古名狐惑近名疳,狐蚀肛阴惑唇咽'。指的是以口腔咽喉及前后阴腐蚀溃疡为特征的疾患,我们想想,狐惑证是不是与西医的白塞氏病类似呢?白塞氏病临床以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤和眼部病变最为常见,需要注意的是,此病一定是伴有心下痞硬等甘草泻心汤证的症状才能用甘草泻心汤。
由此可见,甘草泻心汤用不用人参取决于表证是否已解,表证已解加人参,表证未解不加人参。把道理搞明白了,在使用的过程中不必太过拘泥,完全可以灵活使用。这就是中医,它有完整严密的逻辑思维,并且环环相扣,钉是钉铆是铆,每一味药都有其对应的证候,也有其禁忌,必须严格遵守!稍有不慎,必酿成大错。看到这里,不论是施治的人还是被施治的人是否有些心惊肉跳的感觉呢?
下面看看甘草泻心汤的主要证候:在上,“干呕,心烦不得安”;在“心下,“心下痞硬而满”;在下,“其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣”。
其中,与半夏泻心汤证、生姜泻心汤证相同的是都有心下痞的症状,所不同的是甘草泻心汤证与生姜泻心汤证是心下痞硬,半夏泻心汤证只是心下痞;甘草泻心汤证与生姜泻心汤证都有雷鸣下利的证候,所不同的是,甘草泻心汤证还伴有谷不化(吃什么拉什么)的证候,且下利更加严重(下利日数十行),也就是说,甘草泻心汤证从误下而来,误下后大大伤了脾阳,致使
脾阳的工作完全瘫痪:没有能力维持其正常的运行,出现了“其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣”的症状,显然甘草泻心汤证比生姜泻心汤证的雷鸣下利要严重得多,要急迫得多。
甘草泻心汤证与生姜泻心汤证虽均有“在上的症状,所不同的是,甘草泻心汤证在上'干呕,心烦不得安”,生姜泻心汤证在上“干噫食臭”。甘草泻心汤证“干呕,心烦不得安”说明有热邪干扰,此热邪从哪而来呢?是误下而来,误下后不但大伤了脾阳还伤了胃阴,或者说误下后胃里缺少津
液—空了,空了之后“心下”被阻的热气乘虚而入,所谓客气上逆,热邪乘胃,热则胀满,胃里胀满的程度可想而知,这时候的胃有点像一个热气球胀满而硬,即心下痞硬而满。而生姜泻心汤证“干噫食臭”是胃里的停水宿食惹的祸,它的心下痞硬来源于胃里有了实实在在的东西。说得再直白些甘草泻心汤证是胃里“缺水”,胃空了,被心下被阻的热气乘虚而入了,生姜泻心汤证是胃里“停水',胃实也。
这也就不难理解为什么甘草泻心汤重用甘草了。甘草春苗夏叶,秋花冬实,秉四季之气,最得士气,入脾胃。世间上的万物都离不了土的孕育,土为万物之母,万物间不论是美丽的还是丑恶的,哪个不是生于土呢?又有哪个衰败后不归于土呢?土的特性是厚德载物,能化解万物,因此甘草和众气,解百药毒,味甘,性缓平和,就如同人体的“和事佬”,哪里出现了紧急的情况就去哪里调和,必重用。
《伤寒论》和《金匮要略》两书中,有近一半的汤方用了甘草这味药，不是甘草能治疗的病证多,而是取其和解之意,如凡药性发散者,外而不内(如麻黄、桂枝、青龙、柴胡、葛根等汤);攻者,下而不上(如调胃承气、桃仁承气、大黄甘草等汤)。温者,燥而不濡(湿润)(四逆、吴茱萸等汤)。
清者,洌(清凉)而不和(温和)(白虎、竹叶石膏等汤),以上涉及的汤方其主药均具有较大偏性,汤方中若无甘草调和其中,则无法受到牵制,不但治不了病证,反而会因此而大伤人体的正气。
中医是讲阴阳平衡,健康就是居于“中',像立着的一根杆子,不平衡,偏了就要倒,治病就是用药物的偏性来把这根杆子扶正,甘草就能防止用力过猛,矫枉过正。
甘草泻心汤证重用甘草,说明了冒里缺少津液的症状非常急迫,一是需要及时补充津液,二是需要调和心下、脾胃之气。成无己日:“汗后胃虚,是外伤阳气(胃阳不足致停水),故于泻心汤加生姜,下后胃虚,是内损阴气(胃阴不足缺水),故于泻心汤加甘草。是知甘草补胃,为补胃中之阴也。
那么为什么用甘草而不用炙甘草呢?不说别的,只需一点足以说明,哪点呢?炙甘草自然是炙过的甘草,何为炙?就是用火炒过,用火炒过自然秉火的燥气,甘草即生甘草,没有被炒过,没有被炒过的甘草自然比炒过的甘草水分多,多了补充津液的作用。也就是说,由于生甘草比炙甘草多了补充津液的作用,所以用生甘草比炙甘草更适合;所以甘草泻心汤证必须重用甘草来补充胃的津液。
对于用甘草还是炙甘草也有许多争议,其实没什么好争论的,医圣仲景在甘草泻心汤的命名上就点出了甘草是君药。这么重要的角色,如果要重用炙甘草,汤方的命名就一定是炙甘草泻心汤了,而仲景在《伤寒论》中就有一个以炙甘草为君药的炙甘草汤。
有一些用甘草泻心汤治疗萎缩性胃炎取得良好效果的临床报告,对此,你能想到什么呢?萎缩性胃炎跟津液缺失有关系吗?
半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤虽然都是治疗心下痞的汤方,但因证候不同、程度不同、病因不同,用药自然也有些差异,治疗范围也略有不同。
从症状上来说,半夏泻心汤证最简单,仅是心下痞,生姜泻心汤证在此基础上多了心下痞且硬,干哕,嘴里有异味,肠鸣而下利的症状,甘草泻心汤在此基础上多了心下痞硬而满,干呕,心烦不得安,肠鸣而下利,且下利次数多的症状。
从程度上来说,半夏泻心汤证为最轻,其次生姜泻心汤证,甘草泻心汤证为最重且急迫。
从病因上来说,虽然均是误治而来,但误治引起的结果却不同,半夏泻心汤证的心下痞为“心下”水火无形之气产生的热气与里虚脾之阳不足的寒气相争相阻,即是热气与寒气相阻,自然没有有形的物质产生,只是心下胀满不硬;生姜泻心汤证的心下痞硬为“心下”水火无形之气与脾之寒气,再加上胃有停水宿食,停水宿食为有形物质,三者相争相阻,因此心下胀满且硬,兼在上(干噫食臭)在下(雷鸣下利)的证候;甘草泻心汤证的心下痞硬而满为“心下”水火无形之气与脾之寒气,再加上胃空(缺乏津液),致使“心下”之水火无形之气乘虚而入于胃,客气上逆,胃被此邪气充满,因此心下胀硬而满,兼在上(干呕,心烦不得安)在下(雷鸣下利,日数十行）。
从用药上来说,生姜泻心汤比半夏泻心汤多了一味生姜,甘草泻心汤比生姜泻心汤、半夏泻心汤少了一味人参,炙甘草被置换成了甘草。
从治疗范围上来说,这三个泻心汤被广泛运用于各种胃肠疾病的治疗,虽然如此,其治疗的重点和范围却不尽相同。如某种胃病,半夏泻心汤主要治疗胃胀且不硬;生姜泻心汤主要治疗胃反酸,口有异味,干哕,胀而且硬兼肠鸣下利;而甘草泻心汤主要治疗胃有烧灼感,干呕,心烦,安静不下来,胀硬而且满兼肠鸣下利次数多。
同样治疗某种胃病,半夏泻心汤证突出的是胃胀,生姜泻心汤证突出的是胃胀而硬,反酸有异味,甘草泻心汤证突出的是胃胀硬而满有烧灼感。刚才讲到,甘草泻心汤在《金匮要略》里治疗狐惑证,因其没有表证,所以加了人参,狐惑证指的是口腔咽喉及前后阴腐蚀溃疡为特征的疾患。由此得知不管是口腔溃疡、胃溃疡,还是前后阴溃疡等,只要有甘草泻心汤证,用甘
草泻心汤方治疗就能痊愈。所以我们治疗疾病时不要局限于某一种疾病名,最重要的是证候,只要有其证候,不管什么病名均可用其汤方治疗。所以,在临床上,这三个汤方可不仅仅用于胃肠疾病,对于肝胆疾病、皮肤病、妇科病、性病、乃至精神类疾病等。又或者是某种肿瘤等疑难杂症,只要有其证,使用其汤方,必定会出奇制胜,而且还会事半功倍,正所谓知此知彼,百战百胜!
每当介绍某位中医专家的时候经常说该专家擅治各种疑难杂症,何谓疑难杂症?就是难辨或难治的各种病症,可能就有一个病名,既不知道病从哪里来,也不知道病从哪里去,自然就治不了。疑难杂症怎么来的?如胃癌患者,首先,被确诊之前肯定是做了各种各样的检测,心身俱疲;其次,确诊后不管什么原因引起的,必定建议其手术或放化疗,吓个半死;最终,命大的活了下来,这个病早就经过N次误治,有N多变化了,唯一没变的只是病名,这时候只能靠拼命了,被动之极。医圣仲景怎么看待这个肿瘤呢?首先不需要做任何一项检测,只需了解其证候即可;其次,根据证候辨证施治;最终,病愈。可是,现在人得了肿瘤,又有谁第一时间找好的中医来治呢?不被折腾个半死后宣布无药可治,那是不会想到找好的中医来治的,所以很
多病人到中医的手里,基本已经奄奄一息,成疑难杂症了,病也早就变化了，不是当初那样的证候了。且不说好的中医是否容易找到,这个时候还要求中医几付药就把你治好,你觉得有可能吗?好了,短时间内治不好,就说中医治病慢,很多人终身服用西药也不觉得西医治病慢,这是什么道理啊?岂不知中医治病完全是辨证施治,《伤寒论》把疾病的证按照轻重及病因、病位分为六个大的层次,分别为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,病在哪层才能用哪一方,通常病在三阳(太阳、阳明、少阳)的程度比较轻,还没
伤到正气,手术也好、放化疗也好,只要不是太大的伤害基本能保存生命,而病在三阴(太阴、少阴、厥阴)的程度比较重,伤到了正气,这时手术或放化疗就不会有那么好的结果了。通常病在三阳比较容易治,误治那可就难说了,病在三阴相对难治些,因为病因复杂些。许多胃癌的患者开始的时候就是病在心下,而胃对应的是阳明,所以治疗正确的话,是有治愈可能的。
不管得了什么样的疾病,按照证候归类辨证,然后再去按照《伤寒论》的规则去施治,自然会有好的效果。
下面再看两则医案
医案一:于某,女,36岁,1983年9月15日初诊。患者素体强健，月前因夜间睡时着凉,翌晨六时突然感到腹痛、肠鸣,随即腹泻,呈水样便,四十至五十分钟泻下一次,泻如暴注下迫状,频频呕吐水样物,继则住
院治疗,诊为急性胃肠炎。治疗三天,病情好转出院。出院后两日,复吐泻不止,吐出为黄绿样水,泻下不化之物,又二次住市医院治疗六天,呕吐腹泻止。出院后复因食冷吐泻复作,呕吐食物,有时夹有血样物,泄下水粪夹杂,时有完谷不化,伴胃脘胀闷,食则甚,形体消瘦,面色萎黄,脱水状。
舌尖红、边有齿印、苔白厚微黄稍腻,脉沉、关上弦滑。脉证合参,为中气虚,寒热不调,脾胃升降失职所致。治当缓急补中,和胃消痞止泻。以甘草泻心汤治疗。服1剂后呕吐即止,胀满减轻,又继服两剂,大便成形,日行3次,再服2剂而诸症皆除,未再复发。
这个医案辨证到位,抓住了病机,用药非常准确。从这个患者的症状上来看,有四个主要的症状:①上有呕吐的症状;②中有胃脘胀闷的症状;③下有腹泻、肠鸣、完谷不化、日行数次的症状;④脱水。这四个症状基本符合甘草泻心汤证,所以用甘草泻心汤治疗自然是效果极好的。唯一遗憾的就是第三次住院才用对了药。
我们看看治疗效果,“服1剂后呕吐即止,胀满减轻,又继服两剂,大便成形,日行3次,再服2剂而诸症皆除,未再复发”。总共5剂药,病就好了。经方治病就是具有这样的特点,如果一个方子吃了几天,病人还没什么反应,要考虑是不是哪个环节有问题了,要转方或者调整了。可是有一些医生开中药,一开就是几十付,我实在是想不明白为什么要这样。
这个病例还需要关注一个问题,就是这个患者用的甘草泻心汤需要加人参吗?从患者的证候上来看,此人无任何的表证,且身体已经非常虚弱,所以这里需要加人参以扶正气,加人参比不加人参的效果会更好。这也说明只要辨证准确了,经方是完全可以活用的。
医案二:张某某,女,58岁,1989年6月14日入院。患者四年来夜不能寐,每晚靠服用安定片或水合氯醛等西药维持才能入睡2~3小时,但稍闻声响便醒而不寐,屡治鲜效。近20天来彻夜不寐,虽加倍服用安定片亦目不能瞑,不得卧,心烦易躁,疲倦乏力,两目胀满而突,胸脘痞嘈杂,口干苦,纳呆不食。症见身体消瘦,面色不华,舌苔黄厚,脉沉细。乃脾胃虚弱,寒热内蕴中焦,上扰心神所致。治宜调理中焦,开结除痞。初用归脾汤、安神定志丸等方治疗不效。复以甘草泻心汤化裁:甘草18克,黄芩、半夏、内金、陈皮、干姜各10克,党参15克,黄连5克,大枣4枚。服药1剂,诸
症皆除。
这个医案是在甘草泻心汤的基础上加了两味药,内金、陈皮,用了后诸症皆除”,然这个医案的描述和辨证远不如第一个医案那么精细,为什么这么说呢?首先,我们看这个医案描述的患者的主要症状:①夜不能寐,不能卧,心烦易燥;②两目胀满而突;③胸脘痞满嘈杂,口干苦,纳呆不食。
如果仅凭以上三个症状,我看用半夏泻心汤也行,用栀子豉汤也行,如果再有腹胀大便不顺畅,用栀子厚朴汤也行。
《伤寒论》中,除了甘草泻心汤证有“心烦、不得安”外,还有几个方符合此患者的第一个证候。
1.发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反覆颠倒,心中懊侬,栀子豉汤主之。若少气者,栀子甘草豉汤主之,若呕者;栀子生姜豉汤主之。
2.伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。
3.伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
4.少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。
5.少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。
那么,如何辨别呢?首先看此患者大便的情况,若是大便微溏,则不能用栀子汤类,因为《伤寒论》中有交待:“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之”,大便溏且完谷不化就该用甘草泻心汤了,而大便的情况在此医案中并没有描述。
再看此患者舌苔的情况,若是黄连阿胶汤证,应舌红无苔,而此人是舌苔黄厚。
再看其小便的情况,若小便不利且渴,就是猪苓汤证,而此医案中也未描述。
再看脉象,如果此患者脉象浮,也有些像桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证,可此人脉象沉细,所以排除。
从以上分析中发现,因为证候描述得不全面,我们很难判断此人用药的准确性,只能逐一排除推测,倘若再多一条对大便的描述,我想,此医案就能水落石出了。不知是这位医生对《伤寒论》的辨证思维不了解呢?还是遗漏了呢?这只能是一个谜团了。
我们再看看此汤方中加的两味药,内金就是鸡内金,其性味甘、平,主要功效为消积食,其消食之力很强,常被用于治疗结石类的疾病;陈皮,其性味辛、苦,温,主要功效为理气、化痰。这两味药用得合适吗?若此人真是甘草泻心汤证,那么胃中自然是“空虚”的状态,何来的积食与痰呢?如果真是有了积食与痰,那也应该用生姜泻心汤啊。在这种情况下,用如此破气的两味药会不会更加伤害正气呢?这个问题值得我们深思。
六经相当于人体的六道防线,在哪一条防线上发生战斗,都有不同的主证。没有战斗不等于没有敌人,要么敌人潜伏了起来,要么你的防线太弱,投降了。所以在应用经方的时候不要只关注主诉症状,或者只关注数据和指标,一定要全程全面地仔细辨证。如果我们在经方上做加减,一定要先搞清楚其病理、药理及药性,然后在辨证的基础上加减,这样才不会出错吧?
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