揭秘清代名医张锡纯的用药经验心得
张锡纯为近代中西汇通的代表人物，著有《医学衷中参西录》等临床专著，其用药独具妙法，有“用药以胜病为主不拘分量之多少”之论。笔者就其用药及剂量特色浅述如下。
1 “用药以胜病为主不拘分量之多少”的合理性
1．1 明确了药物作用的主体对象药为病设，药物作用的主体对象为疾病，药物的选择及剂量大小，当以病之轻重为确定剂量的原则。而病之轻重是以辨证结果为准绳，病有轻重之别，有中脏腑、经络、肌表之异，用药的剂量也要根据作用的主体情况区别对待。因此“用药以胜病为主不拘分量之多少”之论，是符合中医理法方药必须一致的根本原则，明确地指出了在确定药物剂量大小时，首要要考虑药物作用的主体对象这一重要原则，是合理的用药原则。
1．2 明确治疗作用与毒副作用的本质区别 “用药剂量与毒性具有直接关系，用药剂量的大小与药物毒性的有无及大小之间，有着直接的关联，诸多即便在常规剂量下不会产生毒副作用的药物，在大量使用的条件下，因实际吸收量的增加，使有毒成分蓄积达到中毒条件，从而产生毒副作用”。而且“用药所以除病，所服之药病当之，非人当之也”。从这种意义上看，如果确定的药物剂量适宜于相应的病证需要，其药力作用于病，不会作用于人体而产生损伤性反应。因此，治疗作用与毒副作用是没有截然界线和实质上的区别，剂量适当则为治疗作用，失当则可能为毒副作用，其关键在于所酌定的剂量是否为治疗所需要，无论有毒无毒的药物均是如此，如张锡纯对于半夏的使用，虽亦认为半夏为有毒之品，但在“治胃气上逆，冲气上冲，以致呕吐不止，闻药气则呕吐益甚，诸药皆不能下咽者”之薯蓣半夏粥中，以及治疗妊娠恶阻的安胃饮中，半夏的用量均为一两(《中药大辞典·附篇》“古今度量衡对照”，一钱约合 3．7g，一两约合37．30g，下同)，不可谓之用量不大，而在其他运用半夏之方中，其剂量不过五六钱，这表明了其对药物治疗作用与毒副作用本质的理解。
1．3 突出了灵活求变原则 “用药以胜病为主不拘分量之多少”之论，明示了在确定用药剂量时，不应拘于所治何病，所用何药等表面形式，而应将所患疾病的辨证结果、所处阶段、缓急状况，选用药物的寒热、偏性强弱、毒性大小、运用形式，以及患者本身的素体因素等进行综合权衡，作为药物剂量大小确定的根本原则，就表明药物的使用剂量，并没有固定的大小，而是具有较强的灵活性。
2 药物剂量大小运用的基本规律
2．1 重病重药，轻病轻药张锡纯用药充分体现了重病重药、轻病轻药的原则，一药在某些方中可能以两计，而在另一些方中则可能仅数钱而已。常重用有生石膏、赭石、熟地黄、山药、山茱萸等，常用至三、四两(约合110~150g)。张氏谓：“乃有所用之药本可以除病，而往往服之不有效，问有激动其病愈加重者，此无他，药不胜病故也。病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎?”这似乎其仅仅偏爱用大剂量，其实不然。如论述石膏则云：“用生石膏以治外感实热，轻证亦必至两许；若实热炽盛，又恒用至四至五，或七八两，或单用，或与他药同用”，如在治疗温病初期的清解汤中仅用六钱，而用于温病表里俱热之凉解汤及治疗周身壮热烦渴之寒解汤中均用至一两，在仙露汤、镇逆白虎汤等方中更用三两，在其记述的案例中甚者用至五两。再如山茱萸，用于固脱救逆时常用至一两以上。这些都是他临床实践的经验结晶，其调整用药量的方法，以分析病证的轻重情况来确定最佳有效剂量。
2．2 随药物配伍不同选择剂量 《医学源流论》中云：“一药有一药之性情功效，某药能治某病，古方中用之以治某病，此显而易见者。然一药不止一方用之，他方用之亦效，何也?盖药之功用，非止一端。在此方，则取其此长；在彼方，则取其彼长。真知曲中病情，而得其力。”不同的配伍是影响药物功效的关键因素，不同的配伍形式，可对药物功效产生直接的影响，包括不同药味的组合和相同药昧不同剂量的组合对药物的功效产生变化两个方面。因此，可以根据治疗的需要，通过改变方剂中药物之间的相对剂量来达到治疗目的。张氏对此具有独特的经验。如山药，若以之一两伍白芍二至四钱，具有滋阴利小便作用；若以之一两伍牛蒡子二至四钱，则其作用为滋肺胃之阴以定喘嗽、止吐衄，蕴含补泻并举、动静结合的深意，如薯蓣纳气汤、清降汤、保元清降汤等；山药与山茱萸剂量相同，则具有敛冲固脱、标本兼顾的作用，代表方如镇摄汤、参赭镇气汤等。
2．3 根据药味多少选择剂量张氏制方选药精炼，药不过七、八味，有时甚至仅用单味药以疗疾，药昧越少，剂量相对较重。如山药在用于治疗阴虚劳热的 11个方中，有5方用量均在一两以上，这5方所用药物均在5味以下，其中，资生汤用药5味，山药用一两；珠玉二宝粥用药3味，山药用二两；一味薯蓣饮用药 1味，山药用四两。其他选用山药的4方中，其用量均在六钱以下，其他如治疗痰涎壅盛喘咳之一味莱菔子汤，如治疗虚劳喘嗽痰中带血之二鲜饮及三鲜饮；治疗脾胃虚弱痰浊内生之健脾化痰丸，治疗泄泻的益脾饼、扶中汤等方，组方药物均二三味，但用量均较大。这种制方简捷、药专力宏、简单实用的组方，体现了其对药物特性的深刻认识和药物剂量斟酌确定的基本思路。
2．4 根据药物功用取向选择剂量不同的药物剂量变化，能直接改变药物的功效，因此，药物功用取向不同，其剂量就应作出相应的调整。如张氏认为薄荷“味辛，其清郁香窜，性平，少用则凉，多用则热”，因所治病证的寒热性质不同，用药剂量有别；木通“为藤蔓之梗，其全体玲珑通彻，故能贯串经络，通力九窍。能泻上焦之热，曲曲引之下行自水道达出，为利小便清淋浊之要药……多用亦能发汗”，本品本为通泻之品，取用发散之功时则量大，余则相反。赭石是张氏运用广泛的药物之一，如用于治疗肺气上逆时剂量多在三至六钱，用量较轻，如滋培汤、镇摄汤等；用于治疗胃气上逆之呕吐时用量多在六至八钱，如参赭培气汤、保元清降汤等；而用于治疗阳明腑实燥热结聚于内、痰阻癫狂痫等证时，剂量多用至二两，如赭遂攻结汤、加味磁朱丸等。通过改变药物的剂量来改变其功效这一运用特点，愈来愈受到临床工作者的重视。
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张锡纯运用黄芪配伍规律探讨
暨南大学医学院中医系(广州, 510630) 李恩庆 黎俏梅
黑龙江中医药大学一附院(哈尔滨, 150040) 刘建秋 董桂芝
近代名医张锡纯对于黄芪的运用经验丰富,配伍灵活, 自出机杼, 颇多卓见, 启人思路, 兹撷要探折如下, 以示其旨。
1 黄芪配知母, 益气滋阴止消渴
张氏认为, 消渴证为元气不升所致, 故治以升补元气。其所创之玉液汤, 即重用黄芪作为主药, 助脾气上升, 散精达肺, 升补元气。认为黄芪不但补气, 用之得当, 尚能滋阴。同时配伍知母, 生津润燥, 二者配合, 有阳升阴应, 云行雨施之妙。且知母能制约黄芪之温热之性, 两相配伍, 药性平和, 始能久服无弊。张氏在治疗消渴证时强调先清其实热, 然后更易收捷效。
张氏治疗虚劳证, 亦常用此二者为主, 如常用黄芪18g, 知母24g 同煎, 治阴虚身热之劳嗽证。黄芪大补肺气以益水之上源, 使气旺生水。知母能滋肺中津液, 使肺肾同治, 金水相生, 烦热自退而取效。服数剂后又加以丹参, 当归等活血之品, 防其虚劳日久而成之血痹。
对于阴虚有热之劳嗽证, 常重用黄芪、知母,莫不随手奏效。黄芪、知母虽可退虚热, 但热甚者,须加生地黄。
2 黄芪配龙牡, 补肝收敛止崩漏
张氏所创之安冲汤、固冲汤均用黄芪配龙骨、牡蛎, 治崩漏,月经过多等证。并配以海螵蛸、茜草固涩下焦, 为治崩漏之主药。对于血热妄行者, 宜加重生地、知母用量。如属气分热盛兼外感者, 宜用白虎加参汤。重用生石膏90g, 使火热清后, 方可用安冲汤。对于外邪未去者, 当先祛邪, 然后再安冲止血固本, 是为正治。对于血崩失血多者, 强调龙、牡宜煅用, 加强收涩之力, 疗效更好。基本可以达到一剂血止的效果。对于血崩证, 用固冲汤不效者, 此为大气下陷, 宜加柴胡6g, 并加重黄芪用量, 认为柴胡为治大气下陷致崩漏之主药。
3 黄芪配干姜, 温通心阳蠲寒饮
张氏认为,黄芪善开寒饮, 且常配伍干姜, 治疗寒饮结胸之喘嗽证。生黄芪补胸中大气, 大气壮旺, 心肺阳足, 自能运化水饮。干姜辛散化饮, 补心肺之阳, 阳足则阴霾自开。其所创之理饮汤, 即重用干姜开寒饮,气分不足者, 加重生黄芪温补元气。心肺阳虚, 不能运化精液, 痰饮内生者, 又配少许厚朴,“厚朴多用破气, 少用则通阳”, 借其温通之性, 使阳通气降。干姜可重用至30g, 旨在通阳散饮。对于胸中痰饮郁结者, 有时亦单用干姜10g～ 30g, 煎服数剂, 继之加黄芪, 每收佳效。张氏认为此配伍正合“大气一转, 其气乃散”之旨。这是张氏对于“善治痰者不治痰而治气”的发挥。补气通阳, 散寒开饮,丰富了治饮之法。
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4 黄芪配乳没, 托毒生肌敛疮疡
张氏认为, 黄芪治疗疮疡顽疾, 常配伍乳香、没药, 补气托疮与活血消肿并用, 对于多种恶疮均适用。其所创之消瘰丸、内托生肌散, 重用黄芪, 补气分以生肌肉, 乳香、没药化腐解毒, 助黄芪以生肌。并强调治此类疾患, 黄芪、乳、没均宜生用。黄芪必用生者,生用则补中有宣通之力, 若炙之, 则一于温补, 固于疮家不宜也。乳、没若炒用之, 则流通之力顿减。可见张氏治疗疮疡重在流通气血, 消补兼施。其在治疗疮疡时, 方中常加入当归、丹参、乳香、没药,即宗气血流通之旨。大具融化气血之力, 其所创之活络效灵丹, 治疗气血凝滞, 内外疮疡, 心腹肢体疼痛, 亦衷此法。此外, 乳、没对于一切疮疡肿疼, 亦可外用, 为粉以外敷疮疡能解毒消肿, 生肌止痛, 恒多奇效。二者虽为开通之品, 但不至耗伤气血, 诚良药也。
5 黄芪配内金, 消补并用通石淋
张氏常用黄芪配伍鸡内金以治疗砂淋、石淋, 即泌尿系结石。石淋证的病机是三焦气化瘀滞, 加之劳力、劳心过度, 或房劳过度, 膀胱暗生内热, 内热与瘀滞煎熬, 久而结成砂石。其所创之石淋丸,
张锡纯运用龙骨、牡蛎配伍规律探讨
李恩庆 陈孝银 暨南大学医学院中医系(广州510630)
中医学术发掘近代名医张锡纯对药物功用颇多阐发, 其代表作《医学衷中参西录》中有专论《药物解》, 均为张氏独到见解, 发前人所未发, 与其以后各卷所载之验案, 相互印证, 相得益彰。兹就张氏运用龙骨、牡蛎的配伍规律, 择要加以探析, 以资临证参考。
1 龙、牡配参、芪, 消补兼施理虚劳
张氏治疗虚劳, 肌肤甲错, 形体羸瘦, 自汗出, 精气不固之证, 宗仲景法而又有发挥。在补气阴之际, 不忘活血化瘀, 指出“治血痹必先治虚劳”, 深得虚劳证治之精要。创立的十全育真汤, 实为治虚劳证之通用方。以龙、牡配参、芪, 以参、芪大补元气, 知母、山药、元参补真阴; 三棱、莪术、丹参以消瘀血; 龙、牡之用, 取其收涩之性, 助参、芪以固元气; 禀凉润之性, 又能助知母以滋真阴, 且龙骨“主症瘕”, 牡蛎“消血”。助三棱、莪术以消瘀滞。龙、牡对于虚劳之兼有多梦纷纭、虚汗淋漓者最为适宜, 认为龙、牡之功用, 神妙无穷。指出对于汗多者, 以白术易黄芪, 倍用龙、牡, 加山萸肉、生白芍。或径用龙、牡、萸肉各1 两, 煎服先止其汗, 如此配伍使消不伤正, 补不留邪, 尤其是龙、牡具开通之力, 敛正气而不敛邪气, 对于血痹虚劳诸证用之尤佳。在具体用药方面, 认为当以补为主, 以消为辅,“补药难为功, 破药易见过”。在临证时注重脉诊, 虚劳证在气虚为主时, 其脉必数, 以瘀滞为主时, 其脉必渐缓。根据脉诊来调整方中补气药与理气药之比例, 如见脉数者, 则参、芪等补药应多于三棱、莪术; 对于气分之虚甚者, 则以鸡内金易三棱、莪术, 因为鸡内金化瘀血而又不伤气分, 务使祛邪不伤正。龙、牡配黄芪、寄生, 也是治疗脾虚虚极下陷,小便失禁证所常用, 张氏立醒脾升陷汤, 黄芪配寄生、续断以升补肝气, 为填补大气之主药, 以龙、牡、萸肉固涩小肠。此法对于产后、术后小便失禁及老年人肾虚及尿道扩约肌松驰之尿频、遗尿疗效颇佳。笔者在原方基础上, 加桑螵蛸、益智仁、乌药效果更为显著。
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2 龙、牡配茜草、海螵蛸, 化瘀收涩止崩带、遗精白浊
张氏治疗月经不调、崩漏、带下及淋浊证, 均用龙、牡配海蛸、茜草, 如治崩漏之安冲汤、固冲汤。认为海螵蛸、茜草能固涩下焦, 为治崩之主药。龙、牡具收涩开通之力, 配合术、芪、芍、萸补涩同用, 标本兼治。张氏认为带下病的病机为“滑脱之中兼有瘀滞”, 故用龙骨、牡蛎以固脱; 茜草、海螵蛸以化滞。治疗遗精白浊证, 张氏立清肾汤。本方治疗遗精白浊确属实热者最为合适, 脉诊重按有力。配以知、柏收效甚佳。以上四者配伍, 收涩开通, 相得益彰。崩漏、带下、遗精白浊均可用之, 收涩开通,“此中之妙, 非言语所能罄者”。笔者以此法治疗崩漏证, 以固冲汤原方加阿胶、艾叶、益母草, 屡用屡验。
3 龙、牡配参、赭, 补阴敛阳平喘嗽、熄内风
张氏治阴阳两虚之喘促欲脱证, 以龙、牡配参、赭, 认为赭石“为救颠扶危之大药”, 善镇逆气, 下有形瘀滞, 且丝毫不损正气。气虚者配以人参, 能引元气下归丹田, 借赭石下行之力, 挽回将脱之元气, 更加以龙、牡敛气以固脱, 此法为张氏治虚喘的常用治法, 丰富了中医对于喘证的治疗方法。张氏也将此用药规律用于类中风证的治疗。其所立之熄风汤, 治疗阴阳两虚, 阴阳不相维系,虚风内动之类中风证, 出现肝风内动, 痰涎上壅,猝然昏倒, 不省人事, 身体僵直者。急以参、赭挽回垂危之阳; 更加龙、牡以收敛, 阴阳相济; 配芍药,能收敛浮越之元气归藏于阴, 芍药与龙、牡、萸肉, 濡润收敛, 为宁熄内风之妙品, 或单用龙、牡、萸肉、柏仁, 滋润肝木, 以熄内风, 其效亦佳。
4 龙、牡配赭石、牛膝, 平肝潜阳熄内风
张锡纯治吐血经验探讨
血证为临床常见证，近代名医张锡纯积数十年之临床经验，在其著作《医学衷中参西录》中，多有收载。今人观之，多有启发。
张锡纯治吐血诸证，用药精当，颇具匠心，有其独到之处。
善用代赭石。张氏认为治吐衄诸证，皆当以降胃之品为主，“而降胃之最有力者，莫代赭石若也。故愚治吐衄之证，方中皆重用代赭石，再审其胃气不降之所以然，而各以相当之药品辅之。”如因热者，佐以栝楼仁、白芍诸药；热而兼虚者，兼佐人参；因凉者，佐以干姜、白芍诸药；凉而兼虚者，兼用白术；因下焦虚损，冲气不摄上冲，胃气不降者，佐以生山药、生芡实诸药；因胃气不降，致胃中血管破裂，其证久不愈者，佐以龙骨、牡蛎、三七诸药。又“生代赭石压力最胜”，故诸方均用生者。张锡纯还认为重用代赭石，可代大黄降逆之力，还进一步指出，吐血、衄血者因阴血亏损，维系无力，原有孤阳浮越之虞，而复用独参汤助其浮越，不但其气易于上奔，血亦将随之上奔而复吐血，故所“拟治吐血方中，凡用参者，必重用代赭石辅之，使其力下达也”。但临证亦有变通，如大便不实者，则用赤石脂代之，既能降胃，又可固肠，两全其美。
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善用半夏。张锡纯不受“血证忌用半夏”的拘束，提出“血证须有甄别，若虚劳咳嗽，痰中带血，半夏诚为所忌。若大口吐血，或衄血不止，虽虚劳证，亦可暂用半夏以收一时之功，血止以后，再徐图他治”。其理亦在于“治吐衄者，原当以降阳明厥逆为主，而降阳明胃气之道者，莫半夏若也”。并认为半夏与代赭石同用，更能增强降胃气之功力。
善用芍药。张锡纯认为，“肝为藏血之脏，得芍药之凉润者以养之，则宁谧收敛，而血不妄行”。故于治吐衄诸方中大多配以芍药。但随着配伍不同，其作用亦有不同。如温降汤芍药配生姜、干姜，其意在于和营卫，调经络，引血循经，且能防干姜助肝中所寄之相火；保元清降汤例案中，用芍药、牡蛎相配，其作用能使胃之冲气敛固；泻肝降胃汤重用芍药，与石决明、龙胆草、青黛相伍，以清肝胆之火而镇上冲之胃气。
善用龙骨、牡蛎。张锡纯认为“吐衄证最忌黄芪、升、柴、桔梗诸药，恐其能助气上升血亦随之上升也”。若确系宗气下陷，可以放胆用之，然必佐以龙骨、牡蛎，以固血之本源，始无血随气升之虞。还指出龙骨、牡蛎能收敛上溢之热，使之下行，而上溢之血，亦随之下行归经；若伍以山萸肉，则其涩敛之功更著。
善用止血化瘀药。张锡纯认为，“吐衄之证，忌重用凉药及药炭强止其血。因吐衄之时，血不归经，蘧止以凉药及药炭，则经络瘀塞，血止之后，转成血痹虚劳之证”。主张止血化瘀为治。故其自拟之治吐血16方中，有8方运用三七。认为三七为止血、化血之圣药，化瘀血而又不伤新血，以治吐衄，愈后必无他患。张氏还十分推崇仲景泻心汤之用大黄，认为能降逆止血消瘀，并结合自己的临床经验，创制秘红丹，大黄与肉桂并用，则寒热相济，性归和平，降胃平肝，兼顾无遗，再以重坠之代赭石辅之，则力专下行，对吐血之证屡服他药不效者，无论因凉因热，皆有药到病除之效。
股骨头缺血性坏死，初遇颇觉棘手，读许叔微《普济本事方》杨吉老“增损续断圆”（续断 苡仁 牡丹 山芋 桂心 茯苓 黄芪 山茱萸 石斛 麦冬 干地黄 人参 防风 白术 鹿角胶），其论“治营卫涩少，寒湿从之痹滯，关节不利而痛者”。
李中梓有案云：倪文学四年不能起于床，李治之。简其平日所服，寒凉者十（之）六，补肝肾者十（之）三。诊其脉大而无力。此营卫交虚，以十全大补加秦艽、熟附各一钱，朝服之，夕用八味丸加牛膝、杜仲、远志、萆薢、虎骨、龟板、黄柏，温酒送下七钱，凡三月而愈。
余思其八味丸所加，大体健步虎潜丸之况。彭子益强调其“龟、鳖、熟地、党参补形质之阴；知、柏大寒补水右降；虎骨、羊肉补形质之阳，又能温补肝经耗损之气；锁阳敛阳下归于肾水；牛膝、橘皮引阴药以交肾脏；归、芍调木气之升降。如此“圆运动”气机升降格局，大可愈痿、痹之疾。
八旬老太，患“股骨头缺血性坏死”，年迈独居，不便就医，以致卧床不起，右下肢麻痛，寸步难行。街坊数人以滑杆抬来就诊。初以独活寄生汤小效，行走仍需人搀扶。乃思许叔微《普济本事方》杨吉老之增损续断圆，与高龄妇孺，病机堪切。其方药性直达足之三阴三阳，温通筋骨气血，营卫腠理，散寒温通痹滯。乃以汤剂投入，加萆薢“治缓弱顽痹”（《本草纲目》），仅服五付，即能缓步上楼梯。乃制“吉老续断圆”为膏方，服二月余，可生活自理，上街买菜散步。
某工程师，常年四处工地奔走，风餐露宿在所难免。三年前，左下肢痛不能行。检查提示“腰椎间盘突出、股骨头缺血性坏死”。其人怕冷恶风，腰膝酸痛，欲得厚衣被。多方医治未能缓解。予吉老续断圆合于阳和汤为煎剂，半月后，能起行数步，继以此方加龟鹿二仙胶为膏方，三月后复诊云，行走恢复正常，索方再制膏方，半年后路遇云，已经重返岗位，越岭翻山于各处工地二月余。
某干部，居北地寒冷之城。腰膝酸痛数年，行走不利，髀髋部位牵扯疼痛，下肢已初现萎缩状，核磁共振检查示“股骨头缺血性坏死”。经引荐来渝面诊。其证候尤以畏寒肢冷为重，脉沉细，舌淡胖，苔白滑。如陈士铎《辩证录》示“自按其皮肉直凉至骨”，“挟北方寒水之势，侵入骨髓，乃至阴之寒，非至阳之热不能胜之也。”爰以虎潜丸之肝肾水火之升降；阳和汤之通脉补髓，散寒行滯；陈氏真火汤（白术、巴戟天、附子、防风、牛膝、石斛、萆薢、茯苓）之补气生精，温髓愈痹制为水蜜丸携归。至三月后，可行走，腰膝髀髋诸部疼痛消散，畏寒肢冷亦缓解。复查核磁共振示病灶已趋好转。近三年连续用此丸方案加减数料，已可日行多次，达万步矣。