太阳温病初起证治

太阳病根据感邪的性质、体质的强弱不同，又可分为三种不同的证型：即太阳中风证、太阳伤寒证和太阳温病证。前二者是感受风寒之邪所致，后者则是感受温热之邪而发。虽然《伤寒论》对外感病的辨治是详于寒而略于温，但对温病的病因、主证、治疗方药及误治变证等亦均有针对性论述，只是还未被世人所能深刻认识之。

1.太阳温病证的概念
《伤寒论》第6条说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”指出太阳温病之症候特点。温病，是感受温热之邪而发生的外感疾病。温热外袭体表，肺卫受邪，同样会出现发热、头痛、脉浮等太阳病表证。但温热之邪毕竟与风寒之邪不同，它具有温热的特点，且易伤津液，故起病之初，即会在发热的同时出现口渴，而不恶寒。

温病初期，邪在卫分阶段，也有恶寒，只不过是程度轻、时间短罢了。试想，即使邪热炽盛的阳明病，在初起阶段也会表现有短暂的恶寒(183条)，何况是太阳温病的表证?故此处所说的“不恶寒”，是恶寒少的意思，并非一点不恶寒，否则就不能称“太阳病“了。或许从113条更能证实这一说法，该条云：“形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语。弱者发热脉浮，解之当汗出愈。'从口渴、发热、脉浮等症状和用汗法治疗看，本证当属太阳温病证，而“形作伤寒”，是指本证有类似于伤寒的恶寒、身痛等症状，也就是说太阳温病也会有明显的恶寒表现。至于这里出现“弱脉”，乃是与伤寒“紧脉’’对举而言，意在说明感受的是温热之邪而非风寒之邪，所以，虽“形似伤寒”，但“脉不弦紧而弱”，同时出现“弱者必渴”、“弱者发热”、“脉浮”等症象，使人一看便知是太阳温病证而非其它。因此，治用辛凉发汗即可获愈。

2. 太阳温病证的证治
太阳温病初起，治当以辛凉解表，切忌用麻黄、桂枝等辛温发汗之剂。然而不少学者认为，《伤寒论》只谈及温病的概念，而未论及辛凉解表之治法或给出辛凉解表之方药，这种认识有失偏颇。

《伤寒论》第27条之“桂枝二越婢一汤证’’即是对太阳温病证的论治。该条云：“太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。”本条所述既非误治，又非邪气久郁，而是在太阳病一开始即见发热恶寒，热多寒少，即发热重、恶寒轻的特点。
本证叙证过简，若以方测证，还当有心烦、口渴等症状。太阳病，见发热重，恶寒轻，心烦，口渴者，既非太阳伤寒证，又非太阳中风证，而是太阳温病证，符合第6条所说“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”的临床特征。由此可知，本证当属太阳温病证之范畴，为太阳温病之轻证，乃感受温热之邪所致。故其治不可与风寒在表等同而纯施以辛温发散之剂，但以解除肺卫之郁热为要，用解肌祛邪又兼有辛凉之性的桂枝二越婢一汤，最为适宜。

“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”一段，应移至条文最后，此为倒装句法。微，略微之意。脉微弱，即脉象稍微有弱势，代表邪气有入里伤正之征象。此无阳之“阳”，作“表’’解，无阳，即没有表证。正如成无己所说：“表证罢则无阳”。如果温热之邪已不在表而入里，脉由浮或浮数转为略弱，又见口渴喜饮、身热、乏力等里热伤气耗阴之症状者，则断不可再用发汗之法，而宜清热益气养阴为治。
桂枝二越婢一汤为桂枝汤与越婢汤之合方，即取桂枝汤两份、越婢汤一份相合而成，且制小其剂。方用桂枝汤解肌祛邪，用越婢汤辛凉清解，一改辛温发汗为辛凉解表，适用于温热郁遏肺卫之太阳温病初起，证见发热重，恶寒轻，口微渴，心烦，咽喉疼痛，脉浮或浮数者。本方实为中医辛凉解表治法之肇源，为后世温病学派创制辛凉解表之大法奠定了基础。刘渡舟先生指出：“桂枝二越婢一汤，即桂枝汤与越婢汤的合方，也可以说是桂枝汤加麻黄、石膏，并制小其剂而成。用桂枝汤加麻黄解表开郁，用石膏清阳郁之热。因用量较轻，发汗解表之力较弱，故仍属小汗方之范畴。当表寒部分化热，证见热多寒少，麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不宜用时，只能选此方辛以透表、凉以清热，因此，带有一定的辛凉解表之意。’’(《伤寒论诠解·辨太阳病脉证并治法上》)此论不仅切中27条之本意，而且颇符临床之实际。