【每日晨读】又见ANCA相关血管炎
01
病例展示
02
微信区讨论实录
秦化君:
晨读：双肺不均匀分布片状，斑片状影，边缘有晕，部分病灶内见支气管像，密度不均。50多天3次CT复查，病变此起彼伏。考虑病毒＞OP＞吸入。
山河:
晨读：双肺不均匀分布片状，斑片状影，边缘有晕，部分病灶内见支气管征，密度不均。常规考虑OP，但是结核病人肝肾功能，还是考虑真菌，隐球菌可能，其次结核待排。
那个人:
病史，中年男性，乏力纳差，高血压，肾功能不全，贫血。影像，双肺多结节，斑片影，后期吸收，考虑肺水肿？血管炎？
甄德强:
病灶此起彼伏，肾功异常，部分病灶有晕，考虑肉芽肿性多血管炎。
必有路:
晨读：中年男性，肾功能不全，两肺游走性病变，此起彼伏
诊断：血管炎（ANCA相关或者SLE相关），最后伴有肺水肿嫌疑
鉴别：感染
建议：完善anca跟风湿免疫相关指标
安智轩:
病史非常详细，应该不是一般感染
血压高，肌酐高，肾功能不良
影像特征游走性浸润灶，符合血管炎特征
一切∮随缘:
双肺多发实变及磨玻璃影，边界欠清，部分可见小叶间隔增厚，支气管穿行病灶内，多次随访复查，部分有吸收又似有新发，双侧纵隔淋巴结肿大，临床：男性49岁，肾功能异常，考虑GPA,OP
小兜:
患者，男，49岁，初次以头晕呕吐肾功能异常入院，后期伴双下肢水肿，CT示双肺多发斑片及结节影，部分周围伴晕，部分内部可见支气管穿行，多次复查可见部分病灶略吸收及新发病灶出现，最后一次复查双肺多发磨玻璃样改变，综合考虑血管炎，最后一次伴肺水肿可能
采莲:
中年男性，高血压，肾功能衰竭，贫血病史，尿潜血阳性。3.8双肺野多发斑片磨玻璃实变影，结节影，边缘模糊，周围有晕征，内见支气管充气征，主要沿支气管血管束分布，部分胸膜下分布，3.12号病灶有吸收好转，4.8号斑片实变影基本吸收，主要沿支气管血管束分布结节影，边缘平直收缩，4.28病灶大部分吸收好转，双肺支气管血管束增粗，有少量结节影。考虑ANCA相关性血管炎可能性大，第一次片子觉得隐球菌不排除，但是后面没有抗真菌治疗就吸收了，觉得隐球菌可能性不大。
安吉木子何方李:
两肺多发病灶，游走，支气管充气征，结合患者尿毒症首先考虑系统性疾病，如goodpaster综合征，GPA等，需要抗核抗体系列，抗中性粒细胞全套，抗肾小球基底膜抗体等。排除系统性疾病后要考虑尿毒症肺炎肺水肿
红星:
男性49岁的一个病人，有高血压与肾功能不全的病史，肾功能衰竭，多次影像学表现是两肺多发的团片状结节状的实变影，病程的过程中也有见有弥漫性的粟粒性的病变，实性的病变当中，周围磨玻璃样阴影。考虑肺肾综合征，肺血管炎肉芽肿病变。
宇宙:
中年男性，肌酐高，两肺外周分布为主多发结节及斑片影，周围有晕，短期复查变化快，游走性，考虑血管炎，鉴别真菌感染
洪桥爱:
临床信息：中年男性，反复乏力、纳差、头晕3月，既往病史不详；辅助检查：血尿、蛋白尿、正细胞性贫血，嗜酸粒正常，BUN、CRE显著升高，提示慢性肾功能不全 尿毒症期，高血压考虑肾性高血压；
影像：双肺散在实变影及毛玻璃影，实性病变周围可见晕征，病灶于肺外围区域优势分布，病变区引流支气管未见增厚，考虑血管相关病变；3月、4月复查CT提示肺内病灶呈游走性，此起彼伏。
诊断：肉芽肿性多血管炎
鉴别诊断：无
飞鹰行动:
中年男性，肾功能异常，双肺多发结节及磨玻璃影，边界欠清，部分可见小叶间隔增厚，可见支气管及血管穿行病灶内，复查发现，病灶有吸收又有新发，考虑GPA,OP。鉴别病毒感染
THINKER:
中年，不发热，结合病史考虑：肾病起源，肾衰→贫血丶恶心呕吐，肾性高血压，高心病→心功不全，
影像：双肺多发结节丶片影，短期内右下消失，
cRp丶PcT上升，wBC正常，应该合并感染
整体考虑：ANCA相关性血管炎，既发肾病丶肺OP样改变。
鉴别：支原体丶金葡具有游走性，但影像丶病史显然不支持，隐球不具备游走性，右下短期内消失也不符合。
流心明智:
男，49，头晕、呕吐5天。反复纳差、乏力3月。血压超高，平素血压控制一般，血尿、蛋白尿、正细胞性贫血，血钾、AG、BUN、CRE显著增高，BNP、CRP、LCH、肌红蛋白增高。彩超示左房大。
胸部CT：双肺多发实性斑片影，散在GGO。实性斑片周围可见晕征、边缘模糊不清，病灶于肺外围区域优势分布。肺门区血管影增粗，支气管套袖，目测肺动脉增粗。3月、4月复查肺内实性斑片病灶呈游走性，此起彼伏。
诊断考虑：1.综合患者资料，初次治疗4天后影像即有改善，考虑原发高血压存在？高血压性肾病，肾源性肺水肿。2.高血压为肾衰并发症，肾小囊肿、小结石不足以解释肾衰，ANCA血管炎要考虑，鉴别PVOD、PCH等。3.血像不高，肺部不典型病原体感染待排，病毒、衣原体等，进一步完善相关检查。
王秀仙:
双肺多发斑片及结节状磨玻璃影，部分内部可见支气管穿行，多次复查可见部分病灶略吸收及新发病灶出现，肾功能不全，贫血，综合考虑肺泡出血，血管炎。
谢加平:
双肺多发斑片影，沿支气管血束分布，前后复查对比，大部分有吸收好转，另外新发（此起彼伏特点），患者肾功能不全及肾性高血压，首选血管炎，并肺泡出血可能。
欣:
以外围分布为主，有晕征，内部似有小空洞，治疗后明显渐渐吸收缩小。考虑真菌感染，隐球菌？
03
南边老师精彩分析
南边:
中年男性，肾功能不全，肾性高血压
一致没提肺部症状
两肺多发团片状高密度影
南边:
边界模糊，距离胸膜有间隙，内部支气管通畅
南边:
一月后：
南边:
病灶此起彼伏
南边:
10天后：病灶继续吸收好转
伴随少量胸水
应该与气道无关
符合间质、血管来源病变
此起彼伏
有肾功能不全
支持与肾病相关
警惕血管炎
隐球菌不支持
04
病例结果揭晓
05
病例总结及相关及相关知识复习
抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相关性血管炎 (ANCA-associated systemic vasculitis，AASV)主要包括显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎和嗜酸性肉芽肿性多血管炎，是一种累及全身小血管 的系统性疾病，常见受累器官包括肺、肾等。AASV临床表现多样，肺部症状多不典型，部分患者常因咯血、咳嗽、肺部阴影而就诊。
一、肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）
是一种多器官受累的坏死性肉芽肿性血管炎，曾用名韦格纳肉芽肿病（Wegener granulomatosis，WG）。GPA 属于自身免疫性疾病，为抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasmic antibodies，ANCA）相关性小血管炎 。GPA 病因尚不明确，其病理以血管壁的炎性反应为特征，病变主要累及小动脉、静脉及毛细血管，可侵犯上、下呼吸道和肾脏。临床表现多样，常表现为鼻窦炎、肺病变和肾病变，还可累及关节、肌肉、皮肤、眼、心脏、神经系统等 。
1.影像学表现
肺部病变影像学有三大特征 ：（1）多样性：病灶呈毛玻璃状、线状、结节状等多种形态的阴影。（2）多发性：在肺部中、下野可同时或先后出现多处病灶。（3）空洞性结节：部分患者的结节内可出现空洞
2.诊断标准
目前，临床上仍广泛采用 1990 年美国风湿病学会制定的分类标准 ：
（1）鼻或口腔炎性反应：痛性或无痛性溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物。
（2）胸部 X 线片异常：胸部 X 线片示结节、固定浸润病灶或空洞。
（3）尿沉渣异常：镜下血尿（红细胞 > 5 个/HP）或出现红细胞管型。
（4）病理性肉芽肿性炎性改变：动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性改变。符合 2 条或 2 条以上时可诊断，诊断的敏感度和特异度分别为 88.2%和 92.0%。
GPA 患者中 ANCA 和 PR3 的特异度在80%～90%，其敏感度可反映疾病的活动性，急性活动期患
者的 ANCA 阳性率高。虽然 ANCA 阳性并不是 GPA 的特异性诊断指标，但 ANCA 阳性的患者如伴有系统表现、上呼吸道症状，应高度怀疑 GPA。
参考文献：
[1]刘彧.肉芽肿性多血管炎的诊治.中国医师进修杂志[J].2010, 7 (40):667-669.
二、显微镜下多血管炎
显微镜下多血管炎 (microscopic Dolyangiitis，MPA )是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎 ，可侵犯肾脏 、皮肤和肺等脏器的小动脉 、微动脉、毛细血管和微小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。因其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为MPA。
1.抗中性粒细胞胞质抗体 (ANCA )：
约 80％的 MPA 患者ANCA 阳性 ，是 MPA 的重要诊断依据 ，也是监测病情活动和预测复发的重要血清学指标 ，其滴度通常与血管炎的活动度有关。其中约 60％抗原是髓过氧化物酶(MPO)-ANCA (核周型CANCA )阳性 。肺受累者常有此抗体 ，另有约 40％的患者为抗蛋白酶-3(PR3 )-ANCA (胞质型一ANCA )阳性 。约 40％的患者可查到抗心磷脂抗体，少部分患者抗核抗体 、类风湿因子 (RF )阳性 。
2.影像学表现
胸部X线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，、双侧不规则的结节片状阴影，肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影 。中晚期可出现肺间质纤维化 。
3.诊断标准
本病诊断尚无统一标准，如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累及出现可触及的紫癜应考虑 MPA 的诊断，尤其是还有 MPO —ANCA 阳性者。肾活检及皮肤或其他内脏活检有利于 MPA 的诊断。部分患者需除外感染性心内膜炎。确定诊断之前 ，需与 PAN 和 WG 相鉴别。以下情况有助于 MPA 的诊断：
①中老年 ，以男性多见；
②具有上述起病的前驱症状 ；
③肾脏损害表现：蛋 白尿、血尿或(及 )急进性肾功能不全等 ；
④伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；
⑤伴有胃肠道、心脏 、
眼、耳 、关节等全身各器官受累表现；
⑥ANCA 阳性 ；
⑦肾、肺活检有助于诊断。
参考文献：
[2]中华医学会风湿病 学分会.显微镜下多血管炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志，2011,4(15):259-261.
三、嗜酸性肉芽肿性血管炎
嗜 酸 性 肉 芽 肿 性 多 血 管 炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）与肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎因在患者血中检测到抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）而统称为ANCA相关血管炎（AAV），是临床最常见的一类系统性坏死性血管炎，而三者中EGPA最少见。EGPA以与支气管哮喘和嗜酸性粒细胞增多密切相关为最突出的临床特征，但可出现鼻、神经系统、肾脏、心脏、消化道等多器官受累 。
EGPA的发病机制尚不明确。虽属于AAV，但仅有不足40%的患者体内可检测到ANCA，表明除ANCA外，更多的患者是通过其他机制发病的。
1.影像学表现
肺部游走性或一过性肺浸润影是EGPA的特征学影像学表现之一。以磨玻璃影、小结节影、气道壁增厚或支气管扩张为表现。
2.实验室检查
①、外周血和呼吸道嗜酸粒细胞：外周血嗜酸粒细胞增多是EGPA的特征之一，但其血嗜酸粒细胞的绝对值低于特发性嗜酸粒细胞增多症（IHES），可出现于病程的任何阶段。诱导痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸粒细胞明显升高也是重要特征之一。
②、ANCN：ANCA的检测必须同时采用间接免疫荧光法和酶联免疫吸附测定法。若中性粒细胞胞质的免疫荧光检测为阳性，称为胞质型ANCA阳性(c-ANCA)；若中性粒细胞的细胞核周围免疫荧光检测为阳性，称为核周型ANCA阳性（p-ANCA)。用ELISA发测定时，c-ANCA阳性者丝蛋白酶-3（PR3）抗体阳性，即PR3-ANCA阳性；p-ANCA阳性者，髓过氧化物酶（MPO）阳性者，即MPO-ANCA阳性。但是ANCA阴性时不能排除EGPA的可能性。
参考文献：
[3] 陈婧,李菁,杨云娇,等.嗜酸性肉芽肿性多血管炎146例患者临床特征分析.中华内科杂志 ,2020,5(59 ):360-365.
[4] 嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识编写组.嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识.中华结核和呼吸杂志, 2018, 7(41): 514-521.