医升医降：真武汤和苓桂术甘汤！（上下治水法）
一、真武汤
真武汤出自《伤寒论》，药物组成为：茯苓9g，芍药9g，白术6g，生姜9g，附子9g。具有温阳利水的功效，主治脾肾阳虚，水气内停证，小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿，苔白不渴，脉沉；太阳病发汗过多，阳虚水泛，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。本证是由肾阳虚导致脾阳虚，水湿不运内聚而生；肾阳虚是本，脾阳虚水湿内停是标。
方解：本证为脾肾阳衰，水气内停。盖水为至阴，须赖肺、脾、肾诸脏气化以行之。而阳虚失于气化之候，大抵与脾、肾最为相关，以其水之所制在脾，水之所主在肾故也。脾阳虚，湿积而为水；肾阳虚，聚水从其类。终至水寒之邪由下而上，由内至外，浩浩乎泛滥成灾，或上凌于心而悸，或上射于肺而喘，或上攻于胃而呕，或上犯清窍而眩，或外溢肌肤而肿，或蓄于膀胱而小便不利。治疗之法：一要温补肾阳；二须利其水邪。用真武汤扶阳消阴，驱寒镇水。方中附子辛热下温肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附子以助阳，是主水之中而又有散寒之意；茯苓淡渗，佐白术以健脾，是制水之中而有利水外出之功。妙义在于芍药，一举数用：一可敛阴和营；二可制附子之刚燥；三可利尿去水，《神农本草经》云：芍药能利小便，而有行阴利水之功。本方临床运用广泛，凡阳虚水停之病证，皆可应用。
临床应用
一、亡阳：滑伯仁医案：一人，七月内病发热。或令其服小柴胡汤，必二十六剂乃安。如其言服之，未尽二剂，则升散太过，多汗亡阳，恶寒甚，肉瞤筋惕，乃请滑诊视。脉细欲无，即以真武汤进七八服，稍有绪，更服附子七八枚乃愈。（《名医类案·伤寒门》）
按语：升散太过，汗出而热不解，反伤其阳，而见恶寒、筋惕肉瞤、脉细欲无、正与“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩、身瞤动，振振欲擗地”之论相印证，果服真武而瘳。
二、筋惕肉瞤：许叔微医案：乡里市人姓京，鬻绳为业，谓之京绳子。其子年近三十，初得病，身微汗，脉弱，恶风。医者误以麻黄汤汗之，汗遂不止。发热、心痛、多惊悸，夜间不得眠卧，谵语不识人，筋惕肉瞤，振振动摇。医者以镇心惊风药治之。予视之日：强汗之过也。仲景云：脉微弱，汗出恶风者，不可服青龙汤，服之则筋惕肉瞤，此为逆也。惟真武汤可收之。予三投而大病除。次以清心丸竹叶汤解余毒，数日瘥。（《伤寒九十论·证十七》）
按语：发汗太过，损伤阳气。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。今阳气虚不能温煦筋脉肌肉，同时筋脉受水气浸渍，而致筋惕肉惕。病属阳虚水停，故用真武汤温阳利水而愈。
三、振颤：郑某某，女，64岁，1983年2月5日诊。六年来双下肢节律性发作振颤，久治不效。初起时约半年发作一次，近来发作加剧，每半月即发作一次。颤抖时间短则数十秒、长则几分钟。就诊时病员恰好发病，身坐椅上，双腿上下振颤不已，足跟叩击地面咚咚直响，不能自制，约1分钟乃止。筋脉拘紧，肢体麻木，难于行步。舌胖大有齿痕，脉沉。观其所服方药，不外大小活络丸、羚角钩藤汤、地黄饮子之辈。余思《伤寒论》有真武汤治“振振欲擗地”之训，乃试投真武汤温阳化气、行水通络。处方：白附片、白术各15克，茯苓、白芍、生姜各30克，苡仁50克，桂枝12克，2剂，水煎服。3月7日二诊：云服上方后，至今已一月未发。效不更方，仍投上方2剂。尔后病人未来诊治，半年后偶一见之，云服完药后即未再发。随访至今，未再发作。
按语：《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝，”盖水能生木，水旺则木茂，水少则木枯，水淫则木浸。本案脾肾阳虚，水气内停，水邪淫则浸木，入于经则振振身摇。真武汤温以化气，气化则阳通，阳通则水行，水行则经利，经利则振颤自止矣。
四、眼睑陶动：黎明质医案：李某，女，56岁，1989年10月8日初诊。自述左饲上下眼睑陶动三年余，多方治疗罔效。近月来病情加剧，一日之间惕动发作数十次，每次3～5分钟，瞩动时畏惧视物，以手覆压左最，终止家务，直待瞒止。视力不减，无羞明眵泪，食、便正常，惟素易怒易郁，情绪不稳，舌淡、苔白润，脉寸浮尺沉。推论病机，当属肾水冻结，木失所荣，阳虚风动。拟用真武汤增减。处方：制附片6克，白芍20克，茯苓、谷芽各15克，白术、僵蚕、防风各10克。服用第3剂后，瞒动大减，尽剂而病告愈。又拟柴芍六君子汤5剂善后，随访七个月病未复发。
按语：肾水冻结，目失所荣，阳虚风动。方中用附片微量，恰如春日迟迟，使冰冻缓缓而解，泽土荣木；白芍重用，直取涵木息风。谷芽以助茯苓，白朮复苏土运制水泛滥；僵蚕、防风从标而治。共奏阳气健运，水润木荣，其风自息之效。
五、水肿：吕大用医案：赵某某，女，40岁，于1984年4月3日初诊。初患病时，因头面四肢肿，恶寒发热，服西药治疗周余，未见疗效而用中药治疗三周仍未见效，病日加重而来就诊。察颜面苍白'舌质淡胖，苔薄白而滑润，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起'胸闷气短，腰冷痛疫重，四肢不温，畏寒神疲，溺清白而少，口渴不欲饮，脉沉细无力。此乃真阳衰极、土不制水所致。药用：附子25克，白术25克，茯苓25克，白芍20克，干姜20克，肉桂8克，水煎300毫升，100毫升日3次服。上药连服3剂，浮肿消退大半，查其舌体渐小，四肢微温，溺量增多，脉虽沉较前有力。此乃虚焰渐退，正气渐复之佳象。按上方去附子、肉桂，加干姜15克，连服6剂而愈。
按语：肾主水，为胃之关。肾气从阳则开，从阴则阖。阳过盛则关门大开，水直下而为消；阴过盛则关门常阖，水不通而为肿。盖火能生土，土能制水，故温阳化气，实乃治阴水浮肿之要法。本案病久不愈，又见畏寒神疲，四肢不温，舌胖苔滑，脉沉无力等阴盛阳衰，土不制水之象，故治以真武汤益火回阳，化气行水。
六、腰腿痛（坐骨神经痛）：曾世庆医案：邓某某，男，75岁。患者右侧腰臀腿部疼痛，反复发作数年，经多方诊为右侧坐骨神经痛，遍治不愈。自二月前发作更剧，活动不便，不能行走转侧弯腰，疼痛难眠。8月份在某院住院，经中西医治疗月余，病情无明显好转而出院。1988年9月6日上午来我院外科诊治，排除外科疾患，诊为右坐骨神经痛'建议中医治疗。刻诊症如前述，饮食二便自如，舌暗红、舌边有齿痕、苔白润，脉沉细弦。此为肾阳亏虚，肾不化气，筋脉失于温养，气血温运失常所致。治以温肾化气以通经脉。方用真武汤加桂枝。处方：制附片、桂枝各6克，白术、生姜、茯苓各9克，白芍12克。5剂，水煎服。二诊时诉服药后痛减，活动较便，可一次性行走数十米。效不更方，原方继进。服药15剂后右侧腰腿疼痛不明显，一次能行走500米左右。进原方20余剂后诸症若失，活动自如。
按语：本案用真武汤，旨在通过温阳化气以畅通经脉，经脉畅通，气血调和，则其痛自止，活动自如。此即治病求本之意。况方中之白芍有柔肝舒筋，缓急止痛之功。更加桂枝以通阳化气，温通经脉，调和营卫，则其效更捷。
七、下肢痿软（癔病性瘫痪）：毕明义医案：田某，女，25岁，1984年12月2日初诊。时值隆冬时节，与其夫口角，遂独寐于寒处，翌晨起床双下肢疫软不能支持身体，勉强走一步，即突然摔倒在地。他人扶持上身行走时，则双下肢弛软不能抬起。作脑电图、血流图、化验血常规、血沉均正常。诊见患者神志清醒，语言流利，双上肢活动自如，手指握力正常，可以端坐，惟双下肢独自行走困难，软弱不能支撑上身，而他人扶持行走，双下肢不但不能抬步，反呈后拖状态，足掌呈下垂状，触其膝以下冰冷，舌质正常，苔白，尺脉沉紧。病属郁症，乃心火郁于上，水寒凝于下。法当温阳化湿，除痹通络。处以真武汤：附子30克，白术30克，赤芍45克，茯苓45克，生姜45克。药仅3剂而诸症悉除。（山东中医杂志1987；(4)：20）
按语：因精神刺激而使心火内郁，致心阳不能下温肾水；又因卧于寒湿，致使寒凝于下，内外相合而发病。《素问·痿论》云：“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。”今患者既有心气郁，又有寒湿盛，但病之重心在于寒湿袭下，故予真武汤温开肾水，化湿通络。湿去络通，肾水上济心火，以达自身之阴阳平衡。
八、崩漏（功能性子宫出血）：韩桂茹医案：于某，43岁，初诊1981年12月29日。阴道出血两月余，量多，曾于外院经用多种止血剂均无效。行诊刮术，病理报告：“增生期宫内膜，有轻度增殖。”诊为“功能性子宫出血”。现症：阴道出血量多，呈黑褐色，未见血块，颜面四肢肿胀，小腹冷痛，小便不利，大便溏薄，面色咣白，唇淡无华，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉细无力。治以温肾助阳，益火制阴法，真武汤治之。方药：炮附子、白术各10克，生姜6克，白芍、云苓各10克。服6剂，血止，阳气渐复，阴霾逐散，尿量遂增，颜面肢肿消，四肢转温，腹部冷痛好转，后以右归丸加减调治，于1982年1月22日、2月26日月经应期而至，其量适中，追访半年，月经正常。
按语：《素问·六节脏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本”。肾阳虚衰，封藏失职，冲任不固，阴血泛滥则崩漏不止。畏寒肢冷、便溏、浮肿，乃真武汤之适应证，故用之效验，以其治病求本，故不止血而血自止矣。
九、白带（慢性盆腔炎）：亢海荣医案：丘姓，女，42岁，1981年7月就诊。患者素体阳虚，经常感冒。去冬腰疫腿困，疲乏无力，白带多，清稀无臭，严重时白带顺腿流。妇科检查：慢性盆腔炎。多方治疗无效。面色萎黄，舌质淡嫩、苔滑，脉沉缓无力。辨证，阳虚水泛，寒湿内滞。处以杜仲真武汤：炒杜仲60克，附片24克，白术30克，芍药10克，生姜10克，茯苓12克。上方连服3剂白带即少，又照原方服6剂痊愈。此外习惯性感冒也不治而愈。
按语：《妇科玉尺》云：带下“白者属气属寒，寒入大肠而成，因血少复亡其阳，故白滑之物下流”。本案白带清稀无臭、量多，乃阳虚气寒也，故用真武汤温阳化气而愈。
十、肠痈：毕萌义医案：邓某某，女，31岁，1985年3月初诊。七年来时常小腹部疼痛，其痛隐隐不休，有时呈剧烈疼痛，近来，发作频繁，痛无休止，注射青、链霉素不效，遂来中医诊疗。患者自述小腹痛已有2月未止，遇冷则痛重，得温痛缓，身沉乏力，有时恶心，但不吐，饮食不馨）患者神志清，面咣白。按其小腹濡软，麦氏点压痛明显，反脯呈弱阳性。舌质正常，苔白滑，脉沉紧。病属慢性肠痈，乃寒湿客于阑门，脉络痹阻所致，投真武汤温阳化湿、活络通痹。处方：附子20克，白术30克，赤芍45克，茯苓45克，生姜45克。以水1600毫升，煎至600毫升，分三次服。服3剂后小腹痛去其大半，恶心已止，纳可。麦氏点稍有压痛，无反跳痛。守原方继服5剂而告痊愈。
按语：少腹属下焦，肝、肾、大肠同主。若下焦阳气不足，水湿不得输布排泄，痹阻于阑门，寒水与瘀浊相结，遂发肠痈。取真武汤温阳化湿，行水破结，以除肠痈。
十一、头痛如劈：来春茂医案：唐某某，男，57岁。患者原是八路军某连指战员，抗战时与敌英勇奋战，不幸头顶被砍伤，当即昏迷，经抬往战地医院抢救，三天后才复苏，尔后留有脑震荡后遗证。每疲劳或感冒即发作，整个头部犹如刀劈般疼痛，双目难以睁开，卧床烦躁，呻吟不休。当病发时，均需住院治疗月余始逐渐缓解。患者于1961年病复发，即住某医院，治疗罔效，自动出院，请中医诊治，服中药二十余剂，病势反为增剧，邀我往诊。症见患者面壁侧卧，畏光，怕烦，身不敢动，稍动则头痛剧烈，面色黯淡，双目红肿，血丝夺睛，尤以右目牵引脑部疼痛为甚，舌苔黄腻而润滑，口不渴，小便短，脉象沉细。参阅前医方药，均系滋阴养肝、补血、息风安神之剂，如杞菊地黄丸、归芍地黄丸、一贯煎等加减，所加用过的药物如钩藤、石决明、女贞、蔓荆、桑叶、僵虫、天麻、羚羊角等，似无可厚非。然结合脉症及所服用方药反应来看，当属阳虚气滞，升降失职，处以本方加细辛，以温肾阳、祛风止痛。方药：黄附片30g，茯苓15g，白芍12g，白术10g，生姜15g，细辛3g。嘱服1剂。翌日复诊头痛减半，目能睁。续服1剂，头痛已止，目赤肿渐退。因病程日久，阳虚气弱，细辛易为潞党参30g（即真武汤合附子汤）以温经扶阳，固本御邪。守方治疗约一月，每服1剂，症状均有明显改善，总计服药24剂，精神焕发，食欲旺盛，病已痊愈。患者每感小恙均来门诊，观察至今（1978年8月）已十七年，头痛未发。
按语：脉证合参，阳气虚寒无疑。头为诸阳之会，阳虚气寒，水气上逆，头窍失煦，脑络失养，则头痛如劈。正如《素问·五脏生成篇》所说：“头痛巅疾，下虚上实，过则足少阴、巨阳，甚则入肾。力用真武汤以温阳化气。固本御邪，待阳回水化，清窍得煦，则头痛当愈。加细辛者，以入少阴，祛风止痛也。
十二、齿痛：杜奉志医案：钟某某，男，57岁。患者在广州疗养，因牙痛一月余，经多方医治无效，提前返家来我处就诊，牙齿疼痛，遇寒则甚，无红肿，呻吟，头痛，面色白，畏寒肢冷，气短，小便清长，余诊脉沉细，舌质胖嫩，齿痕，苔白腻，为肾阳虚衰，寒湿上犯所致，拟用温阳除湿，散寒止痛。予真武汤加味：附片30g，白术10g，白芍20g，茯苓10g，肉桂12g，干姜12g，细辛5g，水煎服。3剂病愈。
按语：肾主骨，齿乃骨之余。肾阳不足，寒湿水饮之邪随少阴经上犯，则牙痛，当用真武汤治之，加细辛以引药直达病所也。
十三、吐血：来春茂医案：1941年，昭通西街梅记客马山货栈有一年约三十多岁从四川宜宾挑中药来卖的小商，突于夜间大吐血。店主人梅某某深夜前来叩门求医。我赶到店里时，见地上躺着一个面如腊色、气息奄奄的患者，曾吐血盈盆，估计近2000cc，嘴角上还挂着血痕，围在他面前的都是同一住房的旅客，大家束手无策，乱作一团，认为人死无疑。我摸患者的口鼻尚存一丝热气，还有一线生机。脉极细微，两手关尺可触及。诊毕，检本方一剂，剂量是黄附片60g，茯苓12g，白芍10g，白术15g，生姜15g，加上肉桂6g（研细冲），以增强回阳救逆之功效。我亲自熬药，用小汤匙缓缓灌入患者口中。服后约一时许，已能哼出声音，至天明共灌服三次，渐省人事，呼口渴甚，处以麦冬60g、细米参10g泡开水当茶饮，以扶正生津，后往客栈探视，店主人高兴地对我说：“病人自服药后，再没有吐血，每顿可吃稀粥两碗，前天他的同伴用滑杆已将他抬回宜宾家中养息。”事隔一年，他仍挑花药（多个品种的中药）来昭通卖，特意来感谢我。令人遗憾的是当时没有弄清楚病因和出血的部位。
按语：此阳虚不摄之证。盖有形之血不能速生，无形之气当急所固。急以真武汤加肉桂，频频饮之，以回残阳耳。切勿以凉涩之品遏之，否则，雪上加霜，则祸不旋踵。
十四、咳喘（慢性支气管炎）：沈才栋医案：洪某，女，56岁，1987年11月28日初诊。患咳喘五载，每遇气温转寒，而咳喘增剧，今值初冬，气温骤降，宿恙举发，昼夜咳喘，不能平卧，痰多稀薄，形寒背冷，面色咣白，肢末欠温，溲短便溏，苔白滑润，脉沉细滑，证属脾肾阳虚，水气犯肺之候，以真武汤加味，药用；茯苓15克，生姜、干姜、白术、制附子、白芍各10克、细辛、五味子各3克。服5剂后咳喘大减，诸症亦趋缓解，守效方共服20余剂告瘥，后予香砂六君丸调治一冬，以资巩固。
按语：脾肾阳虚，水液泛滥，犯肺而咳。以真武汤温肾化水，加细辛、五味子以温肺化饮，止咳平喘。
十五、心悸（病毒性心肌炎）：顾树华医案：倪某，女，42岁，1979年9月14日初诊。主诉：心悸近2月，发热20余日。现病史：患者近来经常感冒，扁桃腺发炎，心悸。上月经某医院诊断为病毒性心肌炎，住院治疗。心悸，气急，乏力，体温38．2℃。经用多种抗菌素静脉点滴20多日，仍发热不退，心力衰竭已两次报病危。后经某医给服生脉散加清热解毒剂，体温不降，且心悸加重。患者要求出院，后延余诊治。症见患者卧床欲寐，无神懒言，语音低微，心悸甚，气急，眩晕，面浮足肿，汗出，体温38C，不思饮食。脉细微而结，舌淡苔薄白。诊为心肾阳虚，虚阳外浮，水气凌心。宜温阳镇水，引火归原。予真武汤原方，2剂（嘱1日1剂）。附片60克（久煎），茯苓、白术各15克，杭芍12克，生姜3片。二日后复诊：体温降至36．8℃，精神好转，心悸减，汗少，已不眩晕，饮食渐进，脉沉细时结，舌淡苔薄白。以上方加肉桂、远志、砂仁，调理月余而痊愈。
按语：患者发热日久，系阳气内虚，虚阳外浮所致；心悸日甚，为心肾阳虚，才汽凌心而致。故用真武汤温阳镇水，迎阳归舍。
十六、抑郁：和贵章医案：1969年余行医四川自贡，有一女子，34岁，因丈夫病故，悲痛欲绝，茶饭不思，久发头晕目眩，休息家中年半有余。现症：昏旋欲仆地，卧则床摇物动，筋惕肉瞤，耳鸣不聪，喜静恶闻声响，心烦易急，胁肋胀痛，纳呆脘胀，口不渴饮，月经不正常，经色暗质稠，二便调。查愁苦面容，两颧泛红，苔白稍厚质红，脉弦。据发病乃情志所伤，察其脉证似属肝郁，肝阳上亢，上扰清窍，下乱冲任，中横脾胃，然从肝从郁治之多不取效。因忆及景岳所言“忧郁病者，全属大虚，本无实邪。”此正忧郁致病，属虚可知。《内经》说：“悲则气消。”消沉之气久则及脾损肾，故头晕目眩，筋惕肉瞒，昏摇欲仆地、纳呆。因长期戚戚悠悠，精气消索，则阴耗阳浮见颧红。思之再三，治从真武汤，脾肾兼顾，经治三月而康复。
按语：情志为病，总由心病及气，而病多郁。郁证常见者三：一为怒郁，二为思郁，三为忧郁。郁者多解郁顺气，通作实邪论治，然验之临床并非皆应如桴鼓。本案忧郁为病，乃亲眷故世，物旧人非，悲凄凄，情切切，利害相牵；茶不思，饭不想，神迷魂乱。悲忧深，损之深，脾肾伤，是所必然。所以解郁顺气治之无济，乃更辙治从脾胃而获捷效。真武虽为湿建，然其临证确是益脾肾以助气化之良方，本方有水则行，无水则敛阴益气温阳耳。
十七、眩晕（美尼尔氏综合症）：毕明义医案：从某，男，35岁，1985年1月24日初诊。二十天前早晨起床之时，突然感到眼前一阵头晕目眩，约五分钟时而闭目自止，至就餐时，即头晕目眩，如坐舟车中，感天旋地转，有欲到之势，睁眼则晕甚，晕时恶心呕吐，吐出物呈水样，有时吐饭。曾去市某医院诊为美尼尔氏综合症，经治无效，后求余治疗。诊见患者头晕目眩，不能回顾头项，回顾时眩晕加剧，行走时，只可向前平视，稍以转目，即眩仆欲倒，若勉强扶其行走，则眩晕发作，而且呕吐食水。患者形体消瘦，饮食呆滞，语声低怯，气短乏力，舌体大，苔水滑，脉沉弦紧。病为眩晕，属阳虚水气上逆，清窍被蒙所致。给真武汤扶阳镇水、化饮降逆。处以：附子15克，白术30克，茯苓45克，赤芍45克，生姜150克。煎服法同上。服1剂后，恶心呕吐已止，眩晕去其大半，头项可以回顾，能独自小步行走，又继服上方2剂，眩晕已止，纳增。为巩固疗效，继服3剂，至今未见复发。
按语：本案乃痰饮眩晕也。然痰饮所生，多责之脾肾。人身阳气，根于肾脏，若元阳一衰，则阴霾峰起，脾肾不能运化水湿而生痰饮，上扰清窍则发眩晕。治从真武汤温肾阳，化脾湿，以澄痰饮之源，令清升浊降，则眩晕自除。
十八、失眠：蒋天佑医案：张某某，男，35岁，1968年8月27日初诊。患失眠6～7年，现每天至多能入睡2小时，甚则彻夜不眠。自觉迷糊，头晕，心悸，胃纳不好，尿时黄，腰困，记忆力减弱，肌肉跳动。舌质红，苔淡黄稍腻，脉右虚弦，左沉细缓。辨为肾阳衰微，水气凌心。治以温阳利水，方用真武汤。服2剂，即能睡7～8小时。
按语：《类证治裁》日：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”然令阳不交阴之因素甚多，《景岳全书》指出：“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之忧也。”本案即为肾阳衰微，水气内动，上凌于心所致。其辨证眼目是：肌肉跳动而脉象虚弦细缓，乃阳虚水动之象，故用真武汤毅然擒之。
十九、消渴：蒋明德医案：李某某，女，58岁。1990年4月5日诊。自述口渴饮引，大便干燥逾月，就医多用麻仁丸、增液承气辈治疗，服药后病可缓解，停药后病复如故。刻诊：口渴饮引，饮不解渴，每天需饮开水8磅余，大便坚如羊屎。询知小便短少，小腹作胀，伴胸部窒闷，微咳，泛恶头眩，纳减，下肢略浮，舌胖嫩，苔水滑，脉沉细、尺部尤甚。化验：小便常规（一），尿糖（一）。证属消渴症。乃脾肾阳虚，水饮为患。拟温阳化饮。予真武汤合五苓散；附片（先熬）、桂枝、白芍、猪苓、生姜各12克，茯苓、泽泻各15克，白朮30克。水煎温服，日三次。服1剂后，小便增多，渴饮便坚减轻。又进2剂，病瘥。
按语：脾肾阳虚，水饮内停，气不化津，津失输布而口渴。治用真武温肾阳，启下闸以利水道，使饮邪外泄，用五苓实脾畅中，使脾运有权，则水津四布。重用白术者，以“除湿益气，补中补阳，消痰逐水，生津止渴”（《珍珠囊》）。
二十、咽干：黎明质医案：刁某，男，61岁，1989年6月20日初诊。约半年来，患者至夜咽干，睡中醒来，难以入寐，白昼咽润如常。前医屡用桂附地黄汤引火归原、猪肤汤滋润利咽，均告无效，故转诊我处。刻诊：神情萎淡，四末欠温，入夜咽干难忍，口干漱水不欲咽，大便干结小便清长，腭咽部鲜红，舌淡、苔白水润，六脉沉细。病本阴寒内盛，至夜转加，虚阳浮越，上冲咽部。法宜温肾暖脾，回阳镇水，以冀浮阳归宅。方用真武汤加减。处方：制附片、白芍、干姜各10克，白术12克，茯苓、牡蛎各20克。每日1剂，迭进十日，病情虽有转机，病人依然不堪其苦。仍守前方，去牡蛎，嘱每日三次服药时，各加猪胆汁10滴于煎剂中口服。间五日复诊，自述咽干与日递减，共服药15剂，诸症消失。随访一年未发。
按语：阳虚水停，津凝不滋，致咽干口燥，但不欲饮为其特点，治用真武汤温阳化水，气化则津布。方用干姜易生姜者，欲其药力内守，直破阴寒；前用牡蛎，意在镇摄浮阳，引阳入宅，不致虚阳上浮，而其效不显者，非辨证有误，实因格拒之热，已露伤阴之象，故后去牡蛎加猪胆汁，以其性寒顺从病性，而无格拒之虞，且苦寒坚阴，以纠阳损及阴之弊，达到“阴平阳秘”之目的。
二十一、失音：祝谌予医案：黄某某，女，35岁。三月前因感冒出现口燥咽干，喉头微痛，音哑不扬，咳嗽痰少。经五官科检查，咽部充血（+），双侧扁桃体I度肿大，披裂血（++），双侧声带充血，经多方治疗无效。近觉咽部肿痛，咽中如有物梗阻，音哑不扬加重，怯寒神疲，肢体困倦，溲短少清淡。复经五官科检查：右侧声带肥厚，边缘不整齐，前联合稍隆起，充血，活动较差。中医诊察：面色暗滞，形体略瘦，倦怠懒言，精神不振，声沙低沉无力，唇舌淡白，脉沉细，辨证为阳虚水泛之失音症。治宜温阳利水，佐以健脾渗湿，方用真武汤加味：熟附子18克，桂枝30克，白术9克，白芍9克，茯苓30克，生姜3片，甘草9克。服2剂后症状改善，声音好转。续服原方加减4剂，能大声说话和唱歌。五官科复查喉部声带充血、肥厚已消失。
按语：失音一证，有外感内伤、寒热虚实之不同。本案素体阳虚，复感外邪诱发，证属阳虚水湿上潮，沿足少阴经脉上侵于咽喉，以致声音之门户不利而失音，此病之根在肾，故用真武汤加味温肾利水而获效。
二十二、目赤（慢性结膜炎）：王与贤医案：米某某，男，14岁，1976年6月就诊。发病半年多，每日清晨开始，两目红赤，目珠发困，视物模糊，中午后，眼睛红赤全退，视物亦清，逐日如此，不稍变化。经眼科检查为慢性结膜炎，用药无效，延清中医，用过多种法则，亦未有验。诊脉略沉，舌淡苔白，无他症状可据。自诉以前每服一种药时，均出现胃纳不佳，心下胀满，头目晕眩。查阅以前服过之药，诸如泻白、龙胆泻肝、荆防、桑菊、冬地、元参之类。因思上午为阳气用事之时，病发于此时，非阳盛，即阳虚，根据现在脉象及过去用药，投以真武汤加细辛，以辛温回阳。2剂后，忽然痊愈。至今4年，随访未发。
按语：虽日症状不足，然仍是有证可据。其辨证眼目是：一为目赤朝起午愈，阳虚之象；二为舌淡苔白脉沉，阳虚之征。据此，则温阳大法定矣。又察每服药有纳呆、心下胀满、头晕目眩，此寒凉之品更伤阳气之故，正用真武加细辛以辛温回阳，其证霍然。
二十三、盗汗：周亚林医案：张某某，男，43岁，1987年12月15日诊。盗汗六年，每二三天一次，虽多法治疗而不效。近半年来盗汗加重，每至下半夜即汗出湿衣，渗及被褥，醒后汗止，全身发凉，白天困倦无力，动则心悸，颜面苍白，舌淡苔薄白，脉沉细。证属阳气虚衰，阴寒内盛。选用真武汤以扶阳抑阴。处方：制附片、白术各10克，茯苓、白芍各15克，生姜4片。服药4剂，盗汗竟止，精神转佳；继以原方出入10剂调理。随访二年，未复发。
按语：盗汗多属阴虚，然亦有阳虚者。《景岳全书》指出：“自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。阳气在人卧寐时应入里固护内脏，今阳虚而不能固，以致寐时汗出。寤后阳气动出，尚能勉行其事，故寤后汗止。本案与真武汤证的阳虚阴盛之病机恰相吻合，故投真武汤扶阳抑阴，使阳复阴消，疾病乃愈。
二十四、小儿高热：曹茂林医案：秦某，女，1岁8月。一周前感冒，高热微咳，曾服阿斯匹林、小儿克感敏冲剂，汗出热减，继而复热。又服中药辛凉解表剂1剂，初则似可，夜半热势骤起，体温达40．5C。家长惶恐，邀余诊治。患儿气色不华，气息均匀，神倦纳呆，四肢不温，发热日轻夜重，舌淡体胖，苔中心至根部黑润。素喜汗出，余无异常。余踌躇再三，勉为疏方：制附子、白芍各3克，茯苓、白朮各6克，生姜2片。当晚服1煎后，体温徘徊在38C左右，次日中午服完，体温正常且稳定。
按语：本案患者，素喜汗出，虽高热而四肢不温，面色不华，舌淡体胖，苔黑润。此阴盛于内，格阳于外之候。虽无水气泛滥之证，但有水气不化之表现，故可用真武汤温肾壮阳，抑阴利水。
二、苓桂术甘汤
苓桂术甘汤出自《金匮要略》。药物组成：茯苓12克，桂枝9克，白术6克，炙甘草6克。功效温阳化饮，健脾利湿。主治中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。
方解：脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸、短气而咳；舌苔白滑、脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。茯苓淡渗逐饮出下窍，因利而去，故用以为君；桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣；白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满；甘草补中，佐桂枝建土以制水邪。
临床应用
一、水心病（冠心病）：刘渡舟医案：陆某某，男，42岁。形体肥胖，思有冠心病心肌梗塞而住院，抢治两月有余，未见功效。现证，心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之“水心病。”处方：茯苓30克，桂枝12克，白术10克，炙甘草l0克。此方服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9克，肉桂6克，以复心肾四气。服3剂手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹来全愈，再与上方中加党参、五味子各l0克，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆瘥。
按语：本案冠心病由水气上冲所致，刘老名之为“水心病。”总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患，心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候，用苓桂朮甘汤治疗，效果堪优。
二、眩晕（耳源性眩晕）：姜春华医案：魏某，女，55岁，1973年10月22日初诊。患耳源性眩晕病已7年，发作时视物转动，如坐凌空，素息支气管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白腻，脉滑大。证属痰饮上泛，宜温化痰饮，用苓桂术甘汤加味：茯苓15克，桂枝9克，白术9克，甘草6克，五味子9克。连服14剂而愈，随访两年未发。
按语；姜春华教授擅于用苓桂术甘汤治疗眩晕证之属于痰饮上泛者。如属耳源性眩晕，姜老常加五味子，并重用至9克。
三、留饮（神经宫能症）：钟育衡医案：成某某，女，50岁，1975年7月5日诊治。头晕目眩，心下满闷，泛恶，气短，善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能离毛背心，病已七年之久，经西医检查诊断为“神经官能症”，曾用许多中西药物治疗，均无效果。诊见；精神尚好，体质肥胖，面色晦暗，舌体胖大，舌边有齿痕，舌苔灰白而腻，脘腹平软，按之无痛，两下肢按之微陷不起，脉沉缓无力。诊为留饮，治以温阳化饮，健牌和胃，方用苓桂术甘汤：茯苓20克，桂枝15克，白术50克，甘草10克，水煎，分两次温服。服用3剂，病情明显好转，全身轻快．头目清爽，背冷大减。继服上方3剂，尿量增多，下肢浮肿消失，余症基本痊愈。因虑其病年深日久，劝其坚持每月服2剂，连服半年，以巩固疗效，追踪观察，疾病末再发作。
按语：钟育衡教授认为，伤寒、金匮所载治痰饮病处方二十余首，但从本治疗者，只有苓桂术甘汤与肾气九两首。苓桂术甘汤是治疗脾胃阳虚所致饮证的主要方剂，临床以“满”和“眩”为辨证要点。
四、肺痿：范勇医案：刘某，女，19岁，1989年2月13口初诊。15岁时曾患肺结核，经抗痨治疗后痊愈。但此后惭见口吐涎沫，纳谷不馨，历时4载，逐渐加重，乃来就诊。患者曾间断服用阿托品等，但药后口干异常，停药又复唾如故，且觉背部寒冷，小便短少。舌谈、苔白润，脉沉缓。初辨为中焦虚寒，治拟理中汤加味，服药10剂未效。透思其故，此患者非脾胃虚寒，乃水湿困脾，当从饮论治，改用等桂术甘汤加味：茯苓18克，桂枝、白术各10克，干姜、炙甘草各6克。服用一剂，尿较多，口纳转佳。3剂后吐唾止，背冷若失。减茯苓为9克，加入党参10克，再服。随访3年，未见复发。
按语，肺癌之后，肺气耗散，子病及母，脾阳难运，律液输布失常，积而为饮，致濒频吐唾，用苓桂术甘汤加味，给饮邪以出路，饮去唾止。然久病必虚，饮去证缓之后，当减少茯苓之渗利，加入党参以补虚。
五、咳喘：孔庆武医案：姬某某，男，15岁。咳嗽、气喘反复发作5年有余，每逢感冒加重，但近一年来，整天咳嗽不止，已停课休养月余。曾用中西两法治疗，不但未见减轻，且逐渐出现胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平卧等症，于1980年11月20日来诊。刻咖吐大量涎沫，恶心呕吐，胸痛背胀，口渴不欲饮，小便黄，舌质稍红，苔白滑，脉弦滑。此饮邪留积胃肠，而有化热之象。饮停膀胱，气化不利，水饮上凌心肺而致。孔老用苓桂术甘汤加味，14剂转危为安。仍以温阳利水之法，以善其后。历时半载随访，疗效巩固，末见复发。
按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，饮邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫，渴不欲饮，呕恶，舌苔白滑，为饮停脾胃之眼目，故投苓桂术甘剂为治之得法，是获良效。
六、咳而遗尿：邹维德医案；姜某某，女，35岁。患者于1962年6月产第4胎，产后匝月，感受寒邪，引起咳嗽，月余而见咳嗽时小便滴出，夜间咳甚，小便淋漓尤多。中西医治疗皆不效。听诊两肺底部有稀疏湿性罗音。就诊时病已逾16个月，咯痰不多而色白，纳食正常，舌苔薄白，脉象弦细。处方：茯苓15克，桂枝6克，白术9克，甘草3克。服药3剂证大减，服6剂咳止，尿遗亦愈。
按语：脾阳不振，寒饮中生，上泛于肺，肺失宣降，通调水道不利，则咳而遗尿。治用苓桂术甘温脾化饮，是培土生金而制水饮也。
七、呕吐（幽门狭窄）：岳美中医案：卢老太太，1967年5、6月间来诊。身体矮瘦，患心下水饮已数年。平日心下觉寒，稍胀满，西医确诊为幽门狭窄。积5、6日则头晕呕吐清水，吐尽方休。如此反复数年，愈演愈重，近又犯病而住院，服中西止呕药无效。余虑其胃寒积饮而吐，且心下有时逆满，颇与苓桂木甘汤证相近，此证非温阳涤饮莫治，因久病寒甚，稍加干姜。拟方如下：茯苓30克，桂枝10克，焦白术24克，甘草10克，干姜5克，嘱服3剂，以观后效。时隔10余日，其夫告余：仅服2剂呕吐立止，近2日仅有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸，水炒黄连少许，牡蛎12克，常服。
按语：胃寒积饮，心下逆满，气上冲胸，呕吐清水不止，与苓桂术甘汤证病机相符，用之果获良验。
八、便秘：周凤梧医案：陈某某，女，52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎。伴有口干渴，但又不能饮，自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满，每到夜间则上冲之势更甚，而头目眩晕亦更甚，周身有轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖色淡，苦水滑。此心脾阳虚，水饮上乘，津液不行之证。治以温通阳气，伐水降冲。处方：茯苓30克，桂枝9克，白术6克，炙甘草6克。服2剂，头晕心悸及冲气均减，反映了水饮得温则化。乃于上方加肉桂3克，泽泻12克，助阳消阴，利水行液。又服2剂，口干去，大便自下，精神转佳，冲气进一步好转。转方五苓散与真武汤合方，取其助阳消阴，淡渗利水，以行津液。
按语：本案便秘伴心下逆满，气上冲胸，起则头眩，小便不利，舌胖苔滑，乃心脾阳虚，水气内停所致。水气不化，津液不布，则上而口渴，下而便秘。治当从本以温阳化饮，待阳复饮化，津液布达，则便秘自行，口渴自除，此化阴霏为甘露之法也。若误用攻下，则势必雪谷冰川，谷道不行矣。
九、泄泻（慢性肠炎）：张宏俊医案：董某，女，42岁，1984年10月12日诊。泄泻反复发作8年，经某医院用纤维肠镜检查拟诊为“慢性肠炎”，迭更数医，均无建树。泄泻发作时，腹痛绵绵，继则肠鸣漉漉，泻下粪便初稀塘，后则水泻，无臭秽及灼热感，每口2—3次，多则5次，平素气短懒言，小便量少。观其舌淡体胖，苔灰白而腻，脉沉缓无力。粪检：除食物残渣（十），余（一）。脉证合参，乃久泄脾阳亏虚，饮邪内生，下注大肠，予苓桂术甘汤加味：茯苓、白术、律草各20克，桂枝、炙甘草各l0克，水煎服，每日1剂。服9剂，已无水泄，粪质稀搪，日1—2次，气短等症显著好转，方已奏效，予前方加党参、炒扁豆各l0克，以健脾益气助运，继服12剂后，大便已成形，诸症告愈。随访一年未复发。
按语：脾阳不足，水饮内停，直注大肠，则泄泻不止，以苓桂术甘温脾阳，复运化，水饮一化，则泄泻自止。
十、消渴：陈培建医案：徐某，男，53岁，l983年4月21日初诊。自诉近两月来口咽干燥，需频频饮水，迟则燥渴难，饮至腹胀仍觉口渴，昼夜饮水约七八暖瓶，小便清长，舌微红，苔白腻，脉濡数。查：空腹血糖108mg％，尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。笔者认为该证当属湿热为患，应燥、化同施，方选平胃散和三仁汤化裁。服3剂后来诊．口渴干燥益甚，要求更法治之，拟苓桂术甘汤主之：茯苓30克，桂枝9克，白术9克，甘草3克。嘱先服1剂，观察病情。翌日来诉，口渴似有减轻，继服4剂证除。
按语：本案初治辨证有误，后经细询病情，知渴饮不止反而腹胀，是水湿不化；口渴咽干而舌苔不黄，亦非有热。当属中焦阳微，不能化气行水，津不上承于口所致。然因无小便不利，故不用五苓散渗利膀胱，而以苓桂朮甘汤辅助中阳，温化水湿，土健湿化，津液四布测燥渴渐除。
十一、惊悸：吉益南涯医案：某妇人，郁冒上逆，平常善惊，闻足音翟然即惊悸休惕，故不欲见人，常独处深闺。其家富有，家有咸敷既以步，使其不闻席音，摄养修治，无微不至，但不见寸效。在床已数年矣，于是请诊于先生，与以苓桂术甘汤，积年之病，以之渐愈。
按语：水饮内停，水饮上冲，心神被扰，而致惊悸不安，故伴有郁冒、上逆之证，当用苓桂术甘汤。
十三、痛痹（类风湿性关节炎）：申鸿砚医案：李某某，女，60岁。四肢关节疼痛，遇寒加剧，腕关节肿胀不红屈伸不利，指关节已有畸形，连绵不愈。曾长期服用强的松类药物，效果不显。脉沉弦，舌苔薄白，此风寒湿痹阻，以寒邪偏胜，治宜温散，方用苓桂术甘汤加乌梢蛇、威灵仙、川芎。服5剂，疼痛减轻，略有口渴烦躁，于前方加桑寄生、白芍，防其辛温耗散太过，共服50余剂，腕关节已可活动，能从事一般家务。
按语：此痛痹乃溢饮所为，《金匮要略》云：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”水饮留于四肢，闭阻经脉，阻碍阳气，则疼痛遇寒加剧，脉见沉弦。治疗时当抓住两个关键：一是温化寒饮，二是散寒通经。寒饮去则阳气复，经络通则疼痛止。方用苓桂术甘化饮以治本，加乌梢蛇、灵仙、川芎通经以治标，标本同治，与病相宜，又坚持服药，故渐获愈。
十四、白带：马子知医案：刘某某，女，35岁，1985年8片25日就诊。白带量多，如脓如涕，淋漓不断3年。伴腰膝酸软，腹胀不适，腹内时常漉瀛作响。舌苔薄白而腻，脉沉弦。此属痰饮内阻，清浊不分，投苓桂术甘汤加味：茯苓30克，白术18克，桂枝l0克，炙甘草10克，乌药l2克。初服白带反增，如崩如注，继而渐渐减少，共服16剂，白带尽，它症亦愈。迫访2年末复发。
按语：本案带下乃脾虚水停，《妇科玉尺》云：“湿土下陷，脾精不受，不能输为营血，而白物下流。”故用苓桂朮甘汤以健脾化饮，求本而治。
十五、目疾（视神经乳头水肋）：王维澎医案；陈某某，男，38岁。昔日两眼视力均为1、2，半年来，视力骤减，左目0、6，右目0．1。某医院眼科诊为“视神经乳头水肿”，于1985年3月5日来诊。患者形体肥胖，行步不稳，头晕且重，倦怠无力，食少，便溏。舌淡苔白，脉沉弦。脉证相参，乃脾失健运，饮邪上犯之证。治宜健脾利湿，升清降浊，予方苓桂术甘汤。处方：茯苓30克，桂枝10克，白术45克，炙甘草6克。药进5剂，眩晕减轻，行步亦较前有力。于上方加减出入，服药2月余，谙症若失，视力亦恢复至0．9。
按语：本案眼疾伴头晕倦怠，纳呆便溏，舌淡苔白，脉来沉弦，乃脾阳不足，痰饮内停，水湿泛滥所致，故投苓桂术甘汤以温脾阳，化痰饮而愈。
十六、银屑病：蒲德甫医案：王某某，男，13岁，1986年6月23日诊。其父述：吾儿月前发病，始见全身起红色疹子，发痒，逐渐扩大成片，表面有白屑，痒渐增剧。当地按“湿热”治疗一旬无效，访余诊治。察见全身有大小不等或融合的斑片，呈地图状，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，表面被覆多层银白色鳞屑，轻轻刮去鳞屑可见红色光亮的薄膜，刮去薄膜有露珠状小出血点。患儿体态肥胖，脉象滑数，舌尖红，苔白腻。诊断为：银屑病。苓桂术甘汤加味：茯苓40克，桂枝、白术、炙甘草各10克，土茯苓20克。日1剂，水煎分温三服。服5剂，瘙痒已减，鳞屑变薄，基底浸润较轻，周围红晕变淡，脉滑苔白腻，原方去土茯苓，加地肤子15克。继服20剂后，痒微，基底淡红，鳞屑减少，皮疹缩小变平，脉滑，苔白津多。上方去地肤子。服20剂后，躯干及上肢皮损处鳞屑消除，无炎症浸润，遗留法褐色斑，头部及下肢皮损被覆微薄鳞屑，微痒，脉滑，苔白润。上方加丹参10克。再服10剂后，头部及下肢皮损消失，留见浅褐色班，躯干及上肢皮色如常。上方又进10剂，痊愈。次年头部复现原皮损，脱屑，发痒，以茯苓加首乌l0克，15剂而愈。迫访至今，未再复发。
按语：脾主运化水谷精微，长养肌肤。脾失健运，精微不与肌肤，反化为饮。本案内有水饮，外而肌肤津亏，久则生燥化风，发为痒癣，故虽舌尖红、脉滑数而苔白腻也。治病求本，选用苓桂朮甘汤健脾化饮，加土茯苓以清热解毒。饮去津布，肌肤得养，痒癣自消。
[补述]刘渡舟教授认为，苓桂术甘汤证发病关键是“水气上冲”，极易引起心悸、胸闷、短气，刘老谓之“水心病。”临床辨识此病名注意色、舌、脉、证的变化。
治疗“水气上冲”的“水心病”，首选苓桂术甘汤，本方温阳下气而治心悸、胸满，利小便以消水阴而治痰饮咳逆。药仅四味，但配伍精当，大有干军万马之声势，临床疗效惊人，尤治“水心病”一证，可谓独树一帜。
经方必学：