中医主治医师考试之呃逆

　　呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。

　　要点一　概述

　　《内经》无呃逆之名，其记载的“哕”即指本病，如《素问·宣明五气》说：“胃为气逆，为哕。”该书已认识本病的病机为胃气上逆，还认识到呃逆发病与寒气及胃、肺有关。

　　元代朱丹溪始称之为“呃”，明代张景岳把呃逆病名确定。

　　呃逆相当于现代医学中的单纯性膈肌痉挛，而其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　（一）呃逆的病因

　　1.饮食不当

　　2.情志不遂

　　3.体虚病后

　　（二）呃逆的基本病机及转化

　　呃逆之病位在膈，病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。

　　基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。

　　病理性质有虚实之分，实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；虚证每由脾肾阳虚，或胃阴耗损等正虚气逆所致。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　（一）呃逆的诊断要点

　　1.呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。

　　2.常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。

　　3.多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。

　　（二）类证鉴别

　　1.呃逆与干呕

　　两者同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。

　　2.呃逆与嗳气

　　两者均为胃气上逆，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”，与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。

　　要点四　辨证论治

　　（一）呃逆的辨证要点

　　1.分清生理、病理

　　若一时性气逆而作呃逆，且无明显兼证者，属暂时生理现象，可不药而愈。若呃逆持续或反复发作，兼证明显，或出现在其他急慢性病证过程中，可视为呃逆病证，需服药治疗才能止呃。

　　2.分清虚、实、寒、热

　　如呃逆声高，气涌有力，连续发作，多属实证；呃声洪亮，冲逆而出，多属热证；呃声沉缓有力，得寒则甚，得热则减，多属寒证；呃逆时断时续，气怯声低乏力，多属虚证。

　　（二）呃逆的治疗原则

　　呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，所以理气和胃、降逆止呃为基本治法。止呃要分清寒热虚实，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法，因此，应在辨证的基础上和胃降逆止呃。对于重危病证中出现的呃逆，治当大补元气，急救胃气。

　　（三）呃逆的分证论治

　　1.胃中寒冷证

　　呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。

　　治法：温中散寒，降逆止呃。

　　代表方：丁香散加减。

　　常用药：丁香、柿蒂、高良姜、干姜、荜茇、香附、陈皮等。

　　2.胃火上逆证

　　呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，舌苔黄燥，脉滑数。

　　治法：清胃泄热，降逆止呃。

　　代表方：竹叶石膏汤加减。

　　常用药：竹叶、生石膏、沙参、麦冬、制半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂等。

　　3.气机郁滞证

　　呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。

　　治法：顺气解郁，和胃降逆。

　　代表方：五磨饮子加减。

　　常用药：木香、乌药、枳壳、沉香、槟榔、丁香、代赭石等。

　　4.脾胃阳虚证

　　呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法：温补脾胃止呃。

　　代表方：理中丸加减。

　　常用药：人参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、丁香、柿蒂等。

　　5.胃阴不足证

　　呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。

　　治法：养胃生津，降逆止呃。

　　代表方：益胃汤合橘皮竹茹汤加减。

　　常用药：沙参、麦冬、玉竹、生地、橘皮、竹茹、枇杷叶、柿蒂等。

　　速记：呃逆寒丁火竹叶，气五阳理阴益胃。