中医“气血水”的认识，及理论辩治的探析

张仲景明确提出气分的几段原文，“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。跗阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利；营卫不利，则腹满胁鸣相逐；气转膀胱，营卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分”，“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。

我们暂且尊重原文，那么对于这么一个“气分”，我们暂时把它说成一种“气分”病吧，显然这么一个“气分”病是水饮所作。张仲景接下来两条治疗的条文明确说了这是“水饮所作”。但是所处的方剂，却有点跟治疗水饮的方药不那么贴近。这也是一些医家说这条属于衍文、倒装的依据。一开始我也挺赞同这种观点的，后来我无意中用了桂枝去芍药加麻辛附子汤后，这一观念彻底被打破了。那个病人前文已经述及，可以说明确是一个水饮所作，但是水饮不是我们临床常见的外在水肿的溢饮。虽然同样表现为水饮阻隔于心下，张仲景并没有选择常用的苓桂剂或者半夏剂来治疗，而是选择了治疗调畅气机的麻桂附子剂，以及枳实剂。

其实我们看溢饮，张仲景选用的大小青龙汤，也未曾选用我们常用的四苓利水治疗，实际上就是通气而已。这一点我们从《黄帝内经》中记载的一条原文可以得出，“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，很显然辛散开通腠理，通气所以致津液。这么来看大小青龙汤，是辛散通气，把壅滞的津液(停在某处的水饮或者水湿)，化成气然后流行起来，下一步当然这些流动的气津是需要进一步化成水津的，具体流向何处，这个不是麻桂姜等辛散药所管的了。

再来看张仲景《金匮要略》中另一段记载，“问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，审如师言，其脉何类?师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。”很显然这是一段典型的关于气与水饮相互影响的描述。关于这段论述，后人主张使用半夏厚朴汤来治疗，原因大部分我想是文章提到的咽部异物感如炙肉，而且也符合治疗冲逆之气的法则。我刚开始也不是很理解，后来看到《橘窗书影》中的个医案，就是用这个半夏厚朴汤来治疗的，也是一个水肿的病人，医家刚开始用利水的药没有疗效，后来无意中探知到患者有咽部不利感，于是使用了半夏厚朴汤，结果水肿反而很快地消退了。显然这种因气分分布不均也好，气分的冲逆也罢，导致水饮停滞，不能简单地通过利水达到治疗目的。反而通过通利气机，水饮消得更快。

至于血分的问题，张仲景明确提出血分、水分论述，“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。跗阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。问曰：病有血分水分，何也?师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其经自下。”这一段比较容易理解，很显然，同样是水饮病，存在血分和水分的区别，治疗当然也是有区别。

虽然我们熟知张仲景说的“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，但是临床上水肿并不是真的就是局限在腰以上或者腰以下的，往往是全身浮肿的多见，这时候我想辨别气为主，或是水为主，当然还得考虑血分的问题，这样子治疗才能有的放矢，疗效自然就进一步提高了。举一反三，同样的道理，水饮跟气、血相关，瘀血跟气分、水分也是相关的，气滞跟血分、水分当然也是相关的，这些都是从实的方面考虑。从虚处着手，三者不也相关嘛。所以我觉得临床上我们需要抓住何为主，何为客，理清气血水三者关系，治疗起来自然事半功倍。