梅国强先生加减运用小柴胡汤的经验（上）
肖相如按：
这是高黎选的我的导师梅国强先生的文章。文章详述了小柴胡汤的理法应用，希望对大家理解小柴胡汤有所帮助。文章分三篇连载，敬请期待！
小柴胡汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。
其方由柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣组成，为和解少阳、疏泄胆火，扶正祛邪之主方。上述证候已离太阳之表，未入阳明之里，故称半表半里证。
如成无己《注解伤寒论》云：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者。此邪在表里之间，谓之半表半里证。五六日，邪气自表传里之时。中风者，或伤寒至五六日也。《玉函》曰：'中风五六日，伤寒，往来寒热’。即是或中风，或伤寒，非是伤寒再中风，中风复伤寒也”。
还需说明的是：小柴胡汤证与半表半里证既有联系，又有区别。所谓联系，即少阳半表半里证，在小柴胡汤证范畴之中；所谓区别，即小柴胡汤证含义较广，除前述证候外，还可治疗其他病证，如妇人热入血室、黄疸等。本文意在拓展其临床运用，故以后者为侧重。
本方临床运用甚广，为历代所推崇，究其原因有四：
1、第96条，原有加减法七种，每种加减法，可视为于和解法中，兼用某法。若再结合大柴胡汤等柴胡五方考虑，则可见其变化之多，况且每一种变化，足以发人思考，使临床运用圆机活泼。
2、论中第101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”。说明第96条所载诸症，或第263条“口苦、咽干、目眩”等，但见部分脉症，而病机属少阳者，便可用之，不必拘泥。
3、第230条论述本方功效曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，则见其功效亦广。
4、功效既广，又能与他法相配，而衍生专方，是既宗本方之和解，又具本方之未备。如大柴胡汤、柴胡加芒硝汤，是和而下；柴胡桂枝汤是和而兼汗，柴胡桂枝干姜汤是和而兼温化；柴胡加龙骨牡蛎汤是和解兼通阳泄热，重镇安神。后世医家谨遵经训，而有所创造发挥，使名方辈出，如柴胡陷胸汤，柴胡平胃散，柴胡温胆汤等，不胜枚举。
笔者据此概云：本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机之效。
本文讨论加减小柴胡汤，是指经加减后，难以独立命名者，凡经加减后可独立命名者，如柴胡四物之类，不在此例，其后将有专篇讨论。
本方治疗外感热病（广义伤寒），多有往来寒热之类，或有如第96条所述诸症，若病情如此，选用本方，并不困难。然临床之中，不典型证候甚多，如病者虽然发热恶寒，但并非往来寒热；或病情总关少阳，而兼证明显；或邪入少阳，木火郁发，侵犯其他脏腑之类，足以干扰辨证思绪，故须深入思辨，以求见病知源，活用本方。
一
病例概况：
胡某，男，51岁。发热咳嗽10天。
诉10日前咽痛，发热恶寒，虽经抗菌素及中成药治疗，而发热渐高，至第六日，体温竟至40.5℃。
刻下恶寒发热，体温波动在38℃左右。夜间汗出，热势略减，发无定时，而每天仅发1次。咳嗽白痰，伴胸痛、胸闷，骨节疼痛，舌苔白厚，四边色红，脉弦。经胸透证实为双下肺炎，血象仍高。
分析：
发热恶寒，10日未解，且屡经发汗及抗菌素治疗，是汗后不可再汗。发热恶寒，而非往来寒热，似乎病仍在表，然无鼻塞，清涕，喷嚏，其脉反弦，胸增闷痛，则病涉少阳，居表里间明矣。
观第37条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”。第99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，属少阳……”。第265条“伤寒，脉细，头痛发热者，属少阳……”。均是病传少阳，而不见往来寒热。
或问：夜间汗出，即是盗汗，更见发热恶寒等，有类阴虚咳嗽，何以明之？
答曰：阴虚咳嗽，多为干咳，舌红少苔，而此例咳嗽白痰，舌苔白厚，与阴虚咳嗽相去甚远。故以枢机不利，肺气失宣，皮毛开阖失常解释为妥。更有值得深究者，既然病涉少阳，何以肺气失宣？
叶天士《温热论》云：“若舌苔白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传陷而入为险恶之病……”。此例舌苔白厚，四边色红，理同叶氏所论，乃湿热之邪初入膜原。唯舌色红不绛，是湿热郁伏尚轻而已。膜原证候，类属半表半里证，其治法以透达膜原为主。
《素问·疟论》曰：“邪气内薄于五脏，横连膜原”。此虽是对疟疾发病机理之探讨，但可说明膜原与脏腑相关。吴又可《温疫论》据此，对湿热郁于膜原作了进一步阐述：“凡邪在经为表，在胃为里，今在膜原者，正当胃经交关之所，故为半表半里，其淫邪之气，浮越于某经，即能显某经之证。如浮越于太阳，则有头项强痛，腰如折……，如浮越于少阳，则有胁痛，耳聋，寒热，呕而口苦”。
由此说明，在外感病过程中，邪气由表传入少阳，或传入膜原，均可相互影响。进而言之，少阳木火犯肺，乃发热咳嗽之因；膜原湿热，横连脏腑，又何尝不能犯肺！
于是咳嗽之病位虽在肺，而其由来，则与少阳枢机不利，膜原湿热横逆有关。正所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论》）。分析至此，则本例当以和解少阳，透达膜原，清热化痰为法。
处方：
柴胡15g，炒黄芩25g，法夏10g，厚朴10g，槟榔片15g，草果仁10g，胆南星10g，莱菔子10g，藿香10g，佩兰10g，茯苓30g，鱼腥草30g，败酱草20g，浙贝10g，桔梗10g
七剂。二诊时发热已退，微恶风寒，胸闷尚轻而不痛，咳嗽已愈，舌苔薄白，四边色红。惟其大病初愈，况且舌边仍红，知余邪未尽，仍以原方七剂，以善其后。
有单纯少阳木火犯肺而咳者，若在外感病初期，多有往来寒热，或发热恶寒之类。若迁延时日，或经治疗而未愈者，则随木火之所犯而论其病，不必以寒热为然。
二
病例概况：
李某，男，37岁。20天前发热恶风寒，鼻塞，清涕，耳鸣，咳嗽，体温38.5℃，经中西药治疗，发热恶寒虽退，但咳嗽不减，耳鸣加重，痰虽灰黑色，不易咳出，脉弦缓，舌苔薄白。此例之始发，似属风热犯肺，以表证居多。
分析：
目前病情以咳嗽，耳鸣为主，何以定其少阳木火犯肺？
盖以来诊时发热恶寒，鼻塞，清涕均罢，则病情离表可知；又不见任何阳明征象；三阴虚寒证与此判然有别，故从六经而言，其病当属少阳，此即学者所言“排除诊断法”。
足少阳胆经“下耳后”，“其支者，从耳后入耳中”（《灵枢·经脉》），《伤寒论》第264条“少阳中风，两耳无所闻……”，因知少阳木火上扰，可出现耳聋、耳鸣之类。
总上而论，当表邪已去，病入少阳，胆火内郁，上逆犯肺，热灼津液为痰，则咳嗽有痰；上干清窍，故有耳鸣，治宜和解枢机以泄木火，清热宣肺化痰而疗咳嗽。
处方：
柴胡10g，黄芩25g，法夏10g，太子参10g，桔梗10g，杏仁10g，鱼腥草30g，前胡10g，百部20g，紫菀10g，银花10g，连翘10g，荆芥10g
七剂。再诊时诉耳鸣消失，咳嗽甚微，右胁不适，性欲减退二周，脉缓，舌苔白薄，质红。询知自发病以来，工作劳累，未曾休息，精神紧张，寝食难安。
分析：
揣其少阳证后，身体未复，更兼工作繁扰，不可遽然进补。《素问·痿论》曰：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”。观此可知，病者之精神状态，当与“思想无穷，所愿不得”同类，故于疏解木郁之中，顾护脾肾，兼清郁热。
处方：
柴胡10g，黄芩10g，生晒参（另泡服）6g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，仙灵脾30g，仙茅15g，蛇床子15g，半枝莲30g，蛇舌草30g，藿香10g，佩兰10g
七剂而诸症消失。