警惕！83种中草药会引起肝损伤，常用的何首乌、大黄包含在内！
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及时发现及时停用！
中草药相关肝损伤（HILI）是由中药、天然药物及其相关制剂引起的肝损伤。
近年来，随着中草药在全球的广泛应用及药品不良反应监测体系的不断完善，HILI报道呈升高趋势，中草药相关因素引起的药物性肝损（DILI）越来越受到关注。
根据亚太数据显示，DILI在普通人群中发生率1/100000~20/100000，而HILI在全部药源性肝损伤中的构成比为20%，占据第二位。美国的草药和膳食补充剂所致DILI也逐年提升，由2005年7%提升至2012年19%。
按照药物肝毒性分类，2020年版《中国药典》将83种具有潜在毒性的中草药进行了分级，其中低毒性药物占据31类，中毒性有42类，剧毒药物10类。
在这83个品种中，病例报道最为常见的包括何首乌，大黄、补骨脂、雷公藤等。在中医体系中，出现HILI相关报道较多的则为骨伤科的活血化瘀剂（主要成分含朱砂、大黄）、安神剂（含何首乌、五味子、半夏、大黄）、解表剂（含朱砂、柴胡、薄荷）。这些药物多含有生物碱、糖苷类、萜类内酯、蒽醌类和重金属等活性成分，也是引起药物性肝损的最主要原因。可造成肝毒性的中药有哪些？现整理如下表，供临床用药参考。
表1 中草药肝毒性分类
除了药物本身的肝毒性外，中草药应用不规范、不合理联合应用导致部分成分过量以及特异质反应也是引起HILI的重要因素。此外，合并皮肤病和骨关节病的患者更容易出现HILI。
HILI相关因素
中草药诱导肝损伤的主要机制有氧化应激途径、细胞凋亡途径和胆汁酸代谢途径。
· 氧化应激途径中药物活性成分被CYP450代谢，产生DHR/DHPAs，致ROS过量，代表药物有含有生物碱类成分的何首乌、半夏、吴茱萸等中药；
· 细胞凋亡途径中，DHR/DHPAs激活BCL-2家族引起细胞凋亡；
· 胆汁酸代谢途径中，GSH耗竭致其MMP-9灭活作用减弱，大量释放入细胞间质致其降解增加，阻碍胆汁酸流动，引起胆汁酸淤积。
中草药发生肝损伤潜伏期中位时间1~3个月，HILI的临床表现无特异性，可以引起目前已知的所有急性、亚急性和慢性肝损伤类型。
急性和亚急性HILI临床表现无特异性且临床表现差异较大，可仅仅表现为无症状的肝脏生化指标异常，部分肝细胞损伤型表现为乏力、食欲不振、厌油腻、恶心、呕吐等；混合型肝损伤的患者出现发热、皮疹、外周血嗜酸性粒细胞增多等变态反应，严重者可合并肾损伤等多器官损伤。
慢性HILI可表现为多种慢性肝病形式，包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（HSOS/VOD）、慢性肝炎、肝硬化、慢性肝内胆汁淤积、硬化性胆管炎等。
相较于西药，HILI在女性中的发病率高于男性（71% vs 51%），再激发阳性率及死亡率更高，且患者多以肝细胞损伤型为主。
《药物性肝损伤诊治指南》中RUCAM量表用于药物和肝损伤之间因果关系的评价。然而，与西药导致的DILI相比，中草药与肝损伤之间的因果关系判断更加复杂，如存在配伍禁忌、联合用药、中药制剂中添加化学药成分造成药物滥用等，HILI诊断难度更大。中药药源性肝损伤因果关系的评估方法和标准，如下图。
HILI因果关系的评估方法和标准
及时发现及停用可导致肝损伤药物是防止HILI进展的根本措施。对于呈进展性肝损伤且伴明显临床症状，应合理选择抗炎保肝药无对症支持治疗。针对免疫特异质/严重胆汁淤积患者，应用糖皮质激素可能为重要救治措施。发生ALF/SALF的患者，则应考虑肝移植。
表 特殊DILI的治疗
临床医生应重视中草药的肝毒性，提高对HILI的认识。
其次，对已有肝损伤报道的中草药应谨慎使用，严格限制剂量和疗程，特别是对长期服用中草药的既往有慢性肝病基础的患者应定期检测肝功能。
最后，对于既往出现HILI患者应避免再次使用与肝损中中草药有相同或相似化学成分的中草药。