深入浅出讲伤寒第27篇：现代科学语言解读“猪苓汤”
后三期发文预告：附子汤、四逆汤、黄连阿胶鸡子黄汤。
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本系列文章用通俗易懂的现代科学语言解读中医方剂背后的机理及适用范围，帮助读者建立系统的中医思维，不同层次都能有收获及心得。为把道理讲清楚，每篇文字都会较长，适合慢慢品味。建议学习完《迈入中医之门》系列后，再进入本系列学习。
人体的肾和膀胱组合起来运化人体的水液。从阴阳二分法的角度看，肾属阴，对膀胱进行支持和提供能源，膀胱属阳，负责水液在身体内的流转和津液的化生。从少阴系统的功能定位来看，人体的少阴系统本质是属“阴”的，少阴系统存储了人体大量的水液和津液。简单来看，人体里大概有70%的成分由水液构成。血液、各种津液的主要载体实际也是水分，这些水液和津液都需要阳气的调度和运化，如果外寒侵袭肾阳化寒，就会造成 身体内因寒化运作无力出现蓄水，治疗思路采取我们上篇文章中提到的以阳虚为主的真武汤思路。
与阳虚的情况相对，少阴系统也存在“阴虚”的症状。近年来，由于“火神派”的“火热”，有中医界人士提出了“天下无阴虚”的概念。笔者以为，这中间可能存在一些概念性的误区。如同一个健康的生态环境，既需要阳光的照耀，也需要水分的滋养，《黄帝内经》和《伤寒论》一直坚持阴阳平衡的观点。从人体的构成来看，阴阳是相互转化和相互依存的关系，人体所谓的“阴”，从本质来理解都可以看作是水液。无论是血液、津液、各种腺体、各种分泌物，其载体都是水，如果阳气虚弱动力不足，这些血液和津液不能有效经过脏腑的生化作用，反而会形成多余的废水。反过来，人体内水分、津液、血液是人体生命运转的物质基础和代谢基础、非常宝贵，如果匮乏，生命的物质基础就会发生动摇从而引发很多疾病。
由于中医所使用的古代语言具有高度的归纳性，相同的文字在不同的语境环境下经常有不同的含义。“阴”这个词在用来表述“寒和身体多余的废水”时经常是个“贬义词”，在用来表述“阴虚”时这个“阴”实际上是个褒义词，暗指人体宝贵的津血可能是匮乏了。归纳起来，在常见的“阴邪、阴虚、阴寒”等描述中我们经常在很多抽象性的描述中把三种“阴”的概念混淆了。第一种阴是“阴寒”，人体内的水液要运动起来需要阳气的鼓舞和运化，如果“阴寒”作用在人体上阳气就无法鼓动正常运作，这时候需要“以火消阴”，即用温热的方法来消除阴寒；第二种阴是“阴邪和水邪”，可能是身体内多余的废水和无用之水，这些多余的废水对人体系统的运转不仅没有帮助，反而会阻碍身体的运转，造成疾病，这时要“利水消阴”，例如上篇提到真武汤，既温阳又利水；第三种阴是“真阴”，是人体所需要的水分、津液和血液。按照上述归纳，前两种“阴寒”和“阴邪”是需要来消除的，但第三种“真阴”却是需要保护的，身体内的水分和液体的过多的流失，对维持身体的生态平衡和生化代谢是有害的。如果我们把这三种“阴”不加区别混淆起来，对于我们的临床应用可能会产生很大的偏差。在临床中我们也的确发现，不正确应用大量的温热药祛除前两种“阴”，但也经常会损害第三种“阴”，有时也会造成非常严重的后果。
当人体的少阴系统“缺水”而“热化”后，“热邪”会消耗少阴系统的“真阴”，当身体的“津血”等润滑物质匮乏时，临床常见小便不利、刺痛、小便赤黄等症状，这种情况常称作阴虚水热互结。可以理解为身体所需要的有用的津液、血液等阴液是匮乏的，阴液不足，身体润滑失常同时又导致无用的的水邪蓄积，这时采用《伤寒论》319条提到的猪苓汤的治疗思路。
《伤寒论》在原文第319条称：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠，猪苓汤主之。
第223条称：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。猪苓、去皮，茯苓、泽泻、阿胶、滑石、碎，各一两。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。
第224条称：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤；以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
第223 条中提到导致阴虚水热内结的原因，产生这种情况原因可能有两个：一个是阳明内热用泻下的方法导致身体的水分过量丧失，热与水结；第二个原因可能是体质历来少阴阴虚而阳亢，外邪从阳化热，然后水热互结。当然不管是病来自于阳明还是来自于少阴，最终的结果都导致了阴虚水热互结，主证和病机是小便不利。原文319 条说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，下利是水邪浸渍胃肠所造成的，“咳而呕渴”咳嗽是水邪犯肺导致，呕吐是水邪犯胃导致，渴就是水热互结，气化失司，津液不能输布，“心烦不得眠”是阴虚火旺，心肾不交导致，上述是猪苓汤适应证的主要症状。第224条的意思是当身体已经内热失水时，就不能再用猪苓汤来利小便，这样会导致身体更加阴亏缺水。
猪苓汤的辩证有三个比较典型的特征：
1、 小便不利。临床特征是尿道涩痛，小便短赤，或者伴有典型的尿频、尿急、尿痛等泌尿道的刺激症状。
2、 渴欲饮水。这是由于水热互结，津液不能化生，同时又有阴伤、津液的缺乏，又有阴伤津乏。
3、 心烦不得眠。这是阴虚火旺，心肾不交所造成的。除此之外还可以见到一些或见证。因为水热互结会导致水邪逆流横溢，无处不到。水邪犯肺可以出现咳嗽，咳嗽是水邪犯肺所造成的。可以出现吐利，这是由于水邪浸渍胃肠所造成的。脉浮是主热的，提示了热邪偏盛。
猪苓汤方由茯苓、猪苓、阿胶、滑石、泽泻五味药组成。茯苓、猪苓、泽泻均是利水药，作用相似但又有差别。茯苓的作用是可以大范围地让体内的水循环流动起来，同时有宁心和通利三焦的作用；猪苓更偏于入肾排泄肾系统多余的水邪并加强肾系统的“抗水能力”，使心肾相交；泽泻在利水时可以养阴，使阴水上行。滑石非常软，摸上去有滑腻的感觉，在利水同时使阳气下降，也有调和阴阳的作用，可有效改善脏腑流通和润滑作用；阿胶来补充流失的血液和津液。人体的津液和血液不但承担着身体内基础的物质代谢作用，而且对脏腑有润滑和软化作用，如果阴血匮乏经常会导致脏腑润滑作用不够而“摩擦”出血，反映到小便上有刺痛的感觉。
与猪苓汤可以归纳为一组，进行对比的组方有五苓散和真武汤。五苓散用茯苓、猪苓、泽泻利水，桂枝通阳，白术健脾，主要治疗太阳受邪导致阳虚水泛。少阴阳虚受寒蓄水是真武汤的辩证思路，猪苓汤是少阴阴虚内热蓄水的辩证。
猪苓汤临床用途非常广泛，现代社会经常用于治疗泌尿系统的感染等疾病，尤其是慢性的泌尿系统的感染比较常用。如果出现脉弦而细，心烦失眠，舌红少苔，尿血，腰痛等现象应用此方非常有效。在实际的应用中，可以加减旱莲草、三七粉（用于修复溃烂或摩擦导致的伤口）、蒲公英（化浊消炎），白茅根（养阴润燥），有明显疗效。此方还可以治疗肾结核、结石，妇女泌尿系感染如尿频、尿急、尿痛、尿血、小便灼热等。
下面举两例以阐述其原理：
小赵，25岁，男，经常感觉腰痛，西医检查肾脏有很多小的结石，经常小便刺痛，同时又有患有严重的脚气，脚上经常有水泡、口渴，形体瘦弱，容易腹泻。由于是慢性体质性问题，笔者采用了真武汤合猪苓汤的方法，并加减了桂枝、黄芪等药物。思路是用真武汤来温阳运水，用猪苓汤来滋阴利水，连服七剂，结果效果非常显著，患者症状迅速减轻，大呼中医效果神奇神速。
张女士，57岁，身体素来阴亏，易失眠。冬日里在太阳下略感风寒，直接转化为尿频、尿刺痛但尿少，晚上起夜达到7、8次。求笔者诊治。观其脉象，沉而数，舌苔红口渴，自言心烦意乱，忍不住想发火。辩证分析如下：患者历来体质阴亏且年龄已到中老年，经太阳直射出汗又受风寒，直接化热入侵少阴，造成阴亏蓄水，少阴运化无力排尿异常，遂直接处猪苓汤原方。三剂而愈。