【病例分享】髂总静脉压迫综合征 / 开普饭

⊙作者 / 傅巧敏

⊙单位 / 厦门大学附属中山医院

概述

髂总静脉前方有髂动脉的压迫、后方有骶骨岬的夹击，下肢静脉血液回流受阻，引起下肢的肢体水肿，浅静脉曲张，下肢血液瘀滞，甚至导致下肢深静脉血栓形成等一系列临床症候群，称之为髂静脉压迫综合症。

1957 年、 1965 年分别由 May、Thurner 和 Cockett 首先阐述。

因此，髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome,IVCS）又称Cockett syndrome 或 May-Thurner syndrome 。

解剖特点

左右髂总静脉于第 5 腰椎体中下部平面右侧汇合成下腔静脉，右侧髂总静脉几乎呈直线与下腔静脉连续，左侧髂总静脉自盆腔横行向右，经腰骶椎前侧，与下腔静脉几乎成直角汇合。

腹主动脉相当于 4 腰椎分出左右髂总动脉，右侧髂总动脉跨越左侧髂总静脉之前方，向骨盆右下延伸。

髂血管的解剖关系如图 1 所示：

图 1 髂血管的解剖关系

图片来源：作者手绘

根椐右髂总动脉和腰骶椎共同对腔-髂静脉压迫的位置关系不同，分为 3 种类型：

正常型：右髂总动脉跨越并压迫左髂总静脉的起始部；

低位型：右髂总动脉跨越并压迫左右髂总静脉的汇合处；

高位型：右髂总动脉跨越并压迫左髂总静脉干。

病因

1、解剖学因素

左髂总静脉受前后的挤压后，静脉受损，管壁纤维条索形成，导致管腔狭窄或阻塞后，是 IVCS 发生的关键。

2、盆腔其它原因

盆腔占位病变的压迫可导致 IVCS 的发生；盆腔术后和炎症后形成的黏连，也有引起 IVCS 可能。

根据病因可将 IVCS 分为：

先天性髂静脉压迫综合征

为髂静脉受髂动脉骑跨压迫,导致髂静脉及下肢静脉回流受阻的一系列症状。最常见的是左髂总静脉受压，占 72% 。

继发性髂静脉压迫综合征

髂静脉因受盆腔脏器原发或转移性肿瘤，或邻近组织的炎症纤维粘连和压迫导致。髂静脉不同程度狭窄或闭塞，引起髂静脉回流障碍。

病理改变

右髂动脉的长期搏动引起静脉壁的摩擦，导致左髂总静脉内膜的慢性损伤，出现内膜的慢性增生和纤维化等病理改变。

尸体解剖发现，髂静脉压迫综合征患者的髂静脉存在内膜局部增厚伴网状或隔膜形成的现象。

病程进展

IVCS 的病程演变可分为 3 个阶段：

第一阶段：单纯的髂总静脉受压，未引起静脉损坏；

第二阶段：髂总静脉内壁受损，包括局限性静脉壁增厚、粘连带样物质形成；

第三阶段：髂股静脉血栓形成。

临床表现

IVCS 并没有特异性临床表现；

IVCS 有下肢静脉曲张率高达 66.7～82.0% ；下肢肿胀、瘀滞性皮炎和溃疡等下肢其它静脉疾病所共有的临床表现；晚期出现静脉血栓时，可有深静脉血栓相应的临床表现。

诊断方法

（1）体格检查：左侧腹股沟区出现静脉增多、曲张；

（2）深静脉彩超检查；

（3）下肢深静脉顺行造影；

（4）髂静脉造影；

（5） CTV ；

（6）血管腔内超声。

彩色多普勒超声检查的优势有：

有研究显示，超声检查 IVCS 特异度 97.00% ，灵敏度 80.00% ，准确率 95.00% ，与金标准进行一致性检验， Kappa 值为 0.813 ，一致性较高；

超声属于无创检查，能够较好地对患者血管管径、血流速度以及血管压力梯度等血流动力学指标是进行有效测量；可看到血管腔外部的情况，有无肿物压迫等。

超声表现

先天性 IVCS 超声表现（图 2-4 ）

二维：左侧髂静脉受压处管腔变扁，前后径变小。受压的远端扩张，呈「喇叭口」状改变。常伴髂静脉腔内血栓形成，长期血栓可形成大量侧支循环。
CDFI：直接征像：受压狭窄区域呈「五彩镶嵌」持续性高速血流；严重受压时受压处血流可缓慢，通过挤压肢体远端可见血流通过；完全闭塞时彩色血流信号中断。

间接征像：受压远心端侧支循环形成，如髂内静脉血流反向，盆腔内静脉曲张等；髂外静脉呼吸相减弱，甚至消失。
PW：受压处可测及高速持续性血流频谱，闭塞时局部无血流信号，远端静脉血流速度减慢。Valsalva 试验静脉血流速度变化不明显。