哲学中医 | “动
“动-定序贯范氏八法”是范冠杰教授开创性提出的中医理论。团队多年的研究及实践，成书《哲学中医—“动-定序贯范氏八法”与中医临床思维》，运用哲学来解读中医，通过中医来验证哲学。通过本专栏定期文章的推送，希望让中医从业者开拓思维，提高临床水平。
医学指导：广东省中医院内分泌科大科主任，学术带头人 范冠杰
概述
糖尿病肾病又称糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病常见的微血管并发症之一。临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾衰竭。初期临床症状多不明显，可见倦怠乏力、腰膝酸软，随着病情进展，可见尿浊、夜尿频多，进而下肢、颜面甚至全身水肿，终至少尿或无尿、恶心呕吐、心悸气短、胸闷喘憋不能平卧。糖尿病肾病因其病情进展快，预后差，严重危害着糖尿病患者的健康和生活质量。西医治疗本病是在降糖的同时，ACEI及ARB类降压药的使用对部分糖尿病肾病患者有一定降低尿蛋白的作用，但作用有限。范冠杰教授采用“动-定序贯范氏八法”治疗糖尿病肾病疗效尤佳。
病例举隅
张某，男，52 岁，因“糖尿病病史15 年，尿中大量泡沫”初诊。来诊时使用格列喹酮片及甘精胰岛素降糖，当时空腹血糖在6 ～8mmol/L ，24h 尿白蛋白总量1371mg 。症见：精神稍疲倦，时有头晕，视物模糊，潮热，尿中有大量泡沫，纳眠可，大便调。舌质淡暗，苔薄黄微腻，脉沉。
【初诊】
西医诊断：①2型糖尿病；②糖尿病肾病（Ⅳ期）。中医诊断：①消渴；②消渴肾病。证属肾阴亏虚，湿热瘀互结。治以滋阴补肾，清热化湿，活血化瘀。处方：茵陈15g，丹参30g，薏苡仁30g，生地黄15g，连翘15g，五指毛桃15g，地骨皮15g，莪术10g，甘草5g，布渣叶15g，薤白10g，牡丹皮15g，白术30g，山药15g，赤芍15g。21剂，日1剂，水煎，早晚分服。
【二诊】
服上药42剂后精神好转，无明显头晕及潮热，视物模糊改善，尿中泡沫减少，舌暗淡，苔薄白，脉弦。血糖平稳，24h 尿白蛋白总量963.2mg 。辨证属肾阴亏虚，脾虚湿瘀。治以益气补肾，健脾祛湿，活血化瘀。处方：茵陈15g ，丹参30g ，薏苡仁30g ，生地黄15g ，五指毛桃15g ，莪术10g ，甘草5g ，布渣叶15g ，薤白10g ，白术30g ，山药15g ，益母草15g ，14 剂。
【三诊】
近期因工作不顺心，易疲倦，脾气急躁，偶有胸闷，时觉右胁部疼痛，伴腰酸，尿中有泡沫，精神好转，纳眠可，二便调。近期血糖可，舌暗淡，苔薄白，脉弦。辨证肾阴亏虚，肝气郁结，脾虚湿瘀。治以疏肝散结，益气补肾，健脾祛湿。处方：五指毛桃15g ，山药15g ，丹参30g ，薏苡仁30g ，白术30g ，桂枝10g ，布渣叶15g ，薤白10g ，川楝子10g ，牡丹皮15g ，莪术10g ，益母草15g ，茵陈15g ，茯苓15g ，甘草5g 。7 剂。
【四诊】
神清，精神可，无头晕，无视物模糊，无胸闷胁痛，脾气急躁明显改善，尿中泡沫减少，二便可，血糖控制平稳。舌淡，苔薄白，脉弦。辨证属肾阴亏虚，脾虚湿瘀互结。治以滋阴补肾，活血化瘀，健脾祛湿。处方：五指毛桃15g ，山药15g ，丹参30g ，薏苡仁30g ，白术30g ，布渣叶15g ，薤白10g ，莪术10g ，益母草15g ，女贞子10g ，旱莲草10g ，茵陈15g ，茯苓15g ，甘草5g ，红花5g 。7 剂。
结语
《礼记·大学》曰：“致知在格物，物格而后知至”。即是通过对自然界事物的观察体验，进而归纳、类推事物的性理。范冠杰教授创立的“动-定序贯八法”在糖尿病肾病中的应用，主要在于通过 对糖尿病肾病发展规律的深入研究，抓住疾病整体发生发展的核心病机，并结合个体的证及疾病发展不同阶段的核心病机，在看似杂乱无章的动态变化过程中，掌握诊疗的有序规律，与“格物致知”这一理学思维方式一脉相承。
范教授抓住此患者糖尿病肾病整体的核心病机，即“定”为“肾虚”，随着病情变化及经过治疗后，各诊证候均呈动态变化，此为“动”，而不同相兼的证候就以“八法”增减药串。首诊中患者精神疲倦、头晕及视物模糊为脾虚运化无力，清阳不升，浊阴不降所致；舌淡主气虚，舌暗主瘀血，舌苔薄黄微腻为脾气亏虚、运化失调、湿热蕴蒸之象，脉沉主虚。患者消渴病久，渴饮无度，水精下泄，久则必然肾源枯竭。肾虚液涸，则五内干枯，累及肺胃，是故肾虚为本。患者常居岭南湿热之地，人应天地，久则湿与热互结内蕴。又“久病多瘀”，故湿热瘀互结为此诊中的“动”。处方中五指毛桃性平，补中升阳而不温燥；山药甘平，益脾阴固肾而涩精；两药相配，气阴兼顾，亦可健脾益气生津，结合生地黄、牡丹皮、地骨皮而成益气养阴之主药串，而其“动”则以清热利湿之药串——茵陈、薏苡仁、布渣叶等，活血化之药串——丹参、莪术等；并加白术以健脾理气。动定共使益气补肾，健脾清热利湿，运化有度，肾阴生而消渴治。
后几诊患者病机之“定”仍为“肾阴亏虚”，而病机之“动”则随治疗及情绪而有所改变，处方用药也随之而有序地变动。如二诊时阴虚潮热得减，则减地骨皮、牡丹皮等清虚热之品；三诊时因情绪变动，形成肝气郁结之“动”，故予增川楝子、牡丹皮之肝郁药串以疏肝解郁。舌苔由腻转薄，但舌质仍有暗络之征，此为瘀血阻络的症状，方中已有莪术、丹参药串活血化瘀，五指毛桃益气回血，遂加桂枝以温通经脉，使气得路而行。四诊时患者症状明显改善，舌质不暗，脉象不沉，提示肾虚，血瘀、肝郁症状已减轻，遂减上方肝郁之药串。“动”之证已不明显，患者病证变化发展相对稳“定”，遂可予加补肾之药——女贞子、旱莲草以补益肾阴。
在本案患者的治疗过程中，范教授运用“动- 定序贯范氏八法”，既 抓住了患者“肾阴亏虚”的“定”之方面，又从疾病的发展及动态变化中抓住了“动”变化，并以“八法”药串逐一击破。同步应用了“补肾”“滋阴”“健脾”“化瘀”之法。俾阴阳得调，湿热得除，气血和而不涩，则病可愈。“致知在格物”，“动 - 定序贯范氏八法”正是力求穷尽糖尿病肾病的发生发展及诊治规律，并在规律中寻求疾病的突破点，并最终取得了良好的疗效。
中医是中国传统文化的优秀代表，《哲学中医—“动-定序贯范氏八法”与中医临床思维》一书，就是运用古今中外各种主流的哲学思维方式，探讨中医理论的重塑和构建，是中医理论突破的全新尝试，也是中国文化自信的鲜活范例。《哲学中医》理论来源于临床，又高于临床，并指导临床运用，本书系统阐述了范冠杰教授的临床医学思想，也是范教授临床经验之总结。
供稿：广东省中医院内分泌科 赵玲