咽诊  临床运用】

【临床运用】

1.正常咽喉淡红润滑。若咽喉部位红赤，主肺胃郁热；色深红，多主火毒壅盛，搏结于咽喉，为实热证；红而娇嫩，主肺肾阴虚火旺；色白干燥湿润，口渴微痛，咽吞津液其痛加重，为气阴不足；咽喉肿闭，其色白而无光彩，脉虚，乃神气外泄、阳气外越之危证；色红而暗滞、漫肿，为痰浊凝聚，气滞血瘀；色淡白，多为虚寒之证。

2.正常咽喉不肿无痛，吞咽顺利。若新病见咽喉痛痒红肿，为风邪外感；咽痛剧烈，主里热壅盛；咽肿尿赤，夜寐不宁，为心火上炎，心肾不交；咽痛不显或仅不适感，多属虚证；咽喉干痛，朝轻暮重，为肺肾阴虚，虚火上炎；咽痛午前明显，多为阴虚所致。

3.疾病初起，咽喉黏膜腐烂，分散浅表，周围色红微肿，为热毒上攻；溃烂连片或洼陷，为火毒壅盛，熏灼肌膜；溃烂微肿，其色赤黄、口秽、腹满便结、苔黄厚，主胃肠积热上蒸咽喉；久病溃烂，分散浅表，反复发作，主虚火上炎；溃烂日久，疮色灰白，干而不润，其周边无红肿，咽隐作痛，主内伤虚证；溃烂日久，疮面不平，触之质硬，状若翻花，主气血瘀结，阴毒内生，难治；肌膜溃烂肿胀，以棉擦之疼痛者，易治；若不知疼痛，乃为死肉，难治。

4.喉关两侧红肿胀大，形似蚕蛾，局部疼痛，吞咽不利，每现寒热等外感证，称为“风热乳蛾”（彩图14），乃因肺胃火热上蒸，与风热邪毒搏结于咽喉所致；肿于咽之两侧者为“双蛾”，肿于一侧者为“单蛾”，前者较重，后者较轻；若证见喉核肿大潮红，以物压之每有脓汁从陷窝口溢出，局部或痛或痒，干焮不适，午后诸症明显，称为“虚火乳蛾”，可反复发作，多因肺肾阴虚，虚火上炎而成；若乳蛾常年肿大，不红不痛，名为“石蛾”，易为外邪所感，邪毒常不甚，滞留咽喉，凝结不散。

5.喉关肿胀疼痛，吞咽困难，言语含糊，口涎外溢，甚者所饮之汤水从鼻窍中流出，并现寒热，称为“喉关痈”（彩图11）；在小儿则每起病急，喉痛剧烈，痰涎壅盛，易于阻塞气道而窒息者，称为“里喉痈”；若喉关肿胀不明显，喉颈部痛剧，下颌肿痛明显，牙关紧，张口及吞咽困难，称为“颌下痈”。此三者均因脾胃积热与风热邪毒搏结，上循咽喉，熏灼肌膜而成。

6.咽喉部肿痛迅速，痰涎壅盛，呼吸困难，言语难出，甚至牙关拘急，神志不清者，称为“紧喉风”；若牙关紧闭，口噤如锁者，称为“锁喉风”；咽喉局部糜烂，称“缠喉风”。常由喉痛及小儿急喉喑、白喉等病发展而成，多因痰火疫疠之邪壅盛，气血痰火聚集，痹阻于咽喉所致，乃极危证。

7.喉部红肿溃烂，呈点状分散，大小不一，白点周围必布有红晕，音哑气急，或作寒热，称为“喉疳”，因外感风热，引动胃火，上攻咽喉，或肾阴不足，虚火上炎所致；亦有因于杨梅结毒所致者，或在上腭，或在喉关，肿烂凸起，呈片状或洼陷状，其色黄白不一，出气秽臭，可侵及耳鼻窍等处，最为难治。

8.喉关两旁生出疔疮，根深形如靴疔，麻痒剧痛，并现寒热者，称为“喉疔”。疔色红者轻，紫者重，色黑者危，乃因肺胃痰火燔结咽喉而成。

9.喉部生出小瘤，形如龙眼，红丝相裹其外，顶大蒂小，表面光滑，不触不痛，吞咽不利，可致音哑，呼吸困难，甚至窒息，称为“喉瘤”。因于肝肺郁热，气血瘀结而成。

10.喉头生出灰白色黄豆大之小蒂，形如菜花，咽部异物感，略高且厚，日后逐渐增大，坚硬疼痛，破溃后流出秽浊液体，腥臭异常，颈项两侧多有臖核，称为“喉菌”，即“喉岩”或“喉癌”（彩图12）。乃因郁怒忧思，过食炙煿，心胃郁火内蕴，气血火毒凝结而成，难治。

11.悬雍垂粗长，垂至舌根，咽中异物感，寐多鼾声，称为“悬雍肿”，《诸病源候论》称之为“垂倒”。因热毒上冲，气滞血瘀而成。

12.口腭中生出紫色血疱，迅速胀大，形似黄豆，或大如桃李，胀痛剧烈，血疱破溃后则现糜烂，疼痛更剧，若血疱生于上腭者，称“飞扬喉”；若血疱生于悬雍垂下端尖头处者，称“悬旗风”。因素嗜辛辣，脾胃积热，上熏口窍而成。

13.咽喉干痛，继则红肿溃烂，泌出黄色污秽，形如苔藓样，咽干声嘶，口气腥臭者，称为“阴虚喉癣”。乃因阴虚火炎，肺金受灼，喉失滋养而成。

14.咽喉红肿灼痛，吞咽不利，并现寒热表证者，称为“风热喉痹”（彩图13），又称“红喉”，因风热之邪侵及咽喉，伤及肺卫所致；咽喉淡红不肿，微痛，吞咽不顾，寒热头痛无汗者，称为“风寒喉痹”，较为少见，临床上易寒从热化；若迁延不愈，咽喉痛痒，干灼不适，有异物感，诸证午后及夜间明显，称为“虚火喉痹”，乃因肺肾阴虚火旺，灼伤黏膜而成。

15.咽峡生出粟粒状疱疹，晶莹似珠，紫红或黄白色，破后每溃烂成疮，咽痛流涎，称为“帘珠喉”，又称“风热喉疾”。乃因脾胃积热上犯而成。

16.咽喉及乳蛾红肿疼痛剧烈，肌膜溃烂，汤水难下，颈项胸腹出现痧疹，密如沙集，宛如锦纹，称为“疫喉痧”“烂喉丹痧”，即当今之“猩红热”，极具传染性，乃外染疫毒，肺胃火热上蒸而成。若出现神昏谵语，声哑气息，滴水难入，泄泻不止，无汗，乃心液亏耗，邪毒内陷心包之逆证。

17.喉部生瘤，肿痛溃烂，肌骨被蚀，腭穿咽腐，吞咽困难，称为“杨梅喉癣”，又称“天白蚁”。乃因杨梅之毒结于咽喉所致，多为肺肾阴虚，虚火上炎所致。

18.咽痛干燥，喉核上生出白腐，灰白污秽，状若苔膜，呈片状或点状，剥之出血，白膜旋即复生，称为“白喉”，又名“白缠喉”。因阴虚肺燥，外染疫毒所致，此证传染迅速，极易疫毒内陷，阻遏肺气，深入营血心包，为极危证。

19.咽喉部位高肿漫肿，其色深红，发病迅速为外感邪热或火毒壅盛搏结于咽喉，为实热证；肿胀与疼痛均不明显或朝轻暮重，多为肺肾阴虚火旺；咽喉久久漫肿，淡红质硬，疼痛不显，多为痰浊凝聚；质硬而色红暗滞，多为阴毒结聚；咽喉肿痛，头项红肿，延及胸前，为毒气攻心之候。

20.咽喉部位化脓，多见于实热证，虚证少有化脓；咽喉部红肿高突，四周红晕紧束，红肿焮热明显，身热不退，提示正在酿脓；若触之有波动感，以物压之柔软凹陷者，为脓成之征象；若肿势散漫不高突，周边无明显界限，其色浅淡，焮痛不甚，大多无脓。脓液黄而黏稠者，主实证；脓液清稀或污秽，长流不止者，主脾虚湿聚，正虚不能胜邪；脓液易于排出，为正气充盛，创面愈合快；脓液难以消除，为正气亏虚，溃处愈合慢。

21.声音洪亮，多言语，主外感邪实；声音低微，少言，主内伤正虚；声音嘶哑称为“音哑”，发音不出称为“失声”；新病而哑为暴哑，乃因外邪袭肺，肺气失宣而成，即所谓金实不鸣之实证；久病失声为金破不鸣，因肺肾阴虚，虚火灼肺，津液不能上承声门所致。

22.新病声重粗浊为外感实证；声音重浊，如从瓮中发出者，称为“声重”，为外感风寒或湿浊困阻，气道不畅所致；音哑形羸多见于痨瘵之人；新病语音不清，流出口涎，状若含物，咽喉肿痛，为喉痈已成。

23.语音低微，不易出喉，气短乏力，懒于言谈，为肺脾大虚；气短不续，言止复言，此为夺气；语言难出，呼吸气粗，喉鸣如拽锯，为痰阻气道之重证；言语蹇涩不清，多因风痰上扰，经脉阻滞而成。

24.久病重病之人声音突然嘶哑，为脏气将绝之危象；音哑或失声，咽喉不适为喉喑，有急慢性之分。急喉喑起病急，并见肺卫表证，多因外感风热之邪引动肺胃之热而成；慢喉喑经久不愈，神萎懒言，出音费力，五心烦热，多为肺肾阴虚。

25.妇人孕期音哑，呼吸不畅，咽干痛，称为“子喑”“胎喑”，因气血不足，肾水不能上承声门而成，待分娩后即可自愈；分娩后音哑失声，咽喉干燥，称为“产后喑”，因于心肾不足，咽喉失养；中年以上妇人突然失声，情志不畅，称为“脏躁”，乃肝气郁结所致。

26.咽喉间似有梅核梗阻的感觉，时聚时散，吐之不出，吞之不下，但饮食下咽无梗阻现象，每遇情志不畅则加重，称为“梅核气”，为肝气郁结，痰气阻滞于咽喉所致。

27.吞咽食物时，咽部饮食下行不畅，甚则梗阻疼痛，或食入作吐，偶然短暂性出现，可由痰热交阻，浊气上泛，胃失和降所致；吞咽梗死而痛，食物日渐难进，食入即吐，形瘦便结，因胃津亏耗，食道失于濡润所致；如吞咽困难，进行性加剧，伴声音嘶哑者，须防恶性病变，应及时做进一步探查。

28.咽喉干燥，疼痛微渴，或现身热恶风，为风热袭肺；咽干口燥，易饥嘈杂，为胃阴不足；咽干口燥烦渴喜饮，口泛臭味，为胃火亢盛，上灼口窍，咽不适，微痛，黏膜色白，久久不愈，为气阴不足，咽喉失养；咽喉干痒，咳嗽少痰，为阴虚肺燥；咽干，夜间明显，伴腰膝酸软，为肾阴不足；孕妇或分娩后出现咽喉干燥，出音不利，为气血不足，肾水不能上承咽门；咽干口燥，但欲漱水不欲咽，为瘀血阻滞。

【现代研究】

广州市海珠区中西医结合研究班介绍江少岐老中医对小儿咽部望诊的临床经验，并观察了200例小儿患者的咽部变化，与脉、舌、指纹作对照分析。本组患儿以上呼吸道感染为最多（104例），中医辨证多为风热在表（74例）、热在气分（33例）及风寒表证（28例）三证。观察结果为：本组热证而见咽部不同程度充血者，脉数、舌红、指纹紫的比例较高；而寒证中咽淡者，脉缓、舌淡、指纹淡红不现的比例较高。咽腭弓及扁桃体充血，色鲜红者，为外感初起风热表证；咽峡、咽后壁充血呈深红色者，为表热较甚或热郁入里，肺胃热盛；整个咽部及扁桃体高度充血红赤者，为里热炽盛；扁桃体肿大超出软腭弓，红肿痛甚或化脓溃腐者，为热毒炽盛，上冲咽喉；热性病分泌物多而滑润者为热未伤津，干燥者为热已伤津；咽无充血，呈淡红或淡白者，为虚寒证，多为肺、脾、肾虚；虚寒证分泌物多，如丝状外溢，或黏稠、痰涎状者，为痰湿内蕴；咽后壁黏膜有结节状淋巴滤泡增多者，见于慢性咳嗽或咽炎；悬雍垂淡白属虚属寒，红肿下坠属实属热；咽喉腐白刮之可去而不复生者，为肺胃有热；如白膜整齐刮之不去，重剥出血，且随之复生者，多是白喉，属肺热阴虚之证［1］。

孙丰雷介绍陈渭良望喉诊法的经验，认为正常的咽喉，色泽淡红润滑，不肿不痛，呼吸、发声、吞咽皆通畅无阻。病理情况下，咽喉部色泽可发生变化，或出现脓点、溃烂，甚则影响呼吸、发声、吞咽等功能。其中，色泽变化最为常见，咽喉色红者多为有热；咽喉红肿疼痛，甚则化脓溃烂者，多为肺胃热毒壅盛；若红色娇嫩，肿痛较轻，多为阴虚火旺，虚火上炎，亦可因肝气郁结，化火上炎，《医学入门·卷四》：“忿怒则动肝火……火炎上攻，咽喉干燥。”其阴虚多为肺胃阴虚或肝肾阴虚，当结合其他辨证手段综合考虑。色白者多为阳虚；咽喉漫肿色淡，多为痰湿凝聚；咽喉色淡，如水浸泡，多为阳虚水泛；咽喉色黯，或有瘀斑，多为瘀血内阻。咽喉望诊，色泽诊断较为重要，还要根据具体情况辨别伪膜、脓液之有无和性质，并需结合听声音、嗅气味等其他诊法综合判断。陈氏认为，望喉诊法有其深厚的中医理论基础和理论源泉，在《内经》《伤寒论》等经典医籍中就非常重视咽喉的功能和在辨证中的重要性，与温病诊法中强调验齿和上颚黏膜有异曲同工之处。喉部诊法应四诊合参，望诊只是关键的一环，应根据患者的主诉及喉部情况询问病家的饮食偏嗜及咽痒、咽痛等症状。局部辨证应与整体辨证相结合，特别是当喉部表现与整体表现不一致时，更应根据具体情况分析。不应“一叶障目，不见森林”，譬如咽红疼痛，当结合患者的其他表现进行分析，如伴有恶寒发热、头痛咳嗽，则多为外感风热；如伴有吐酸呕恶，则多为胃火上炎；如伴有烦躁不宁，或郁郁寡欢，则多为肝郁化火［2］。

参考文献

［1］广州市海珠区中西医结合研究班区一院组.200例小儿患者咽喉部观察分析［J］.新医药通讯，1979（6）：24-26.

［2］孙丰雷，李伟强，刘继洪.陈渭良望喉诊法刍议［J］.辽宁中医杂志，2003，30（4）：251.

［3］盛威，谢强，刘文杰.旴江名医梅启照论治喉症经验探析［J］.江西中医药大学学报，2015，27（4）：4-6.

［4］钟艳萍，李伟强.从咽论治小儿炎症性斜颈临床研究［J］.中华中医药学刊，2007，25（11）：2359-2360.

［5］周小军.读中医喉科新作《周氏喉科家珍》有感［J］.中医耳鼻喉科学研究杂志，2009，3（7）52-53，13.

［6］牛风云.儿科局部望诊的临床意义［J］.辽宁中医药大学学报，2007，