刘方柏：一文学透《伤寒论》的53种发热

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发热是临床最常见的疾病之一，治疗发热的水平往往最能看出一个医生扎实的基本功，而医圣张仲景在《伤寒论》中论述了发热的多种治疗方法，而各种表现的病机、治疗、预后转归均有不同。

何为发热之死症？

六经各经的发热有何特点？如何加以鉴别？

如何根据发热情况确定治疗准则？

本文将一一为您解答，全文约4000字，阅读时长约8分钟，请您耐心读完或收藏一下慢慢读。

彻底学懂《伤寒论》关于发热的论述。

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发热一症，在《伤寒论》中有116条，约占条文的三分之一，分布在除少阴病篇以外的各篇当中，可谓是伤寒的一大主症。

有必要从不同的侧面对他进行深入探讨，充分揭示其理论和临床意义，从而推动仲景学说研究工作。

一、发热的提法

《伤寒论》的发热，包括病人自觉发热或医者扪之有异常热感。

仲景描述这一症状采用的提法有53种。

表发热时间的有:日哺所发潮热、时有微热、时发热、身热不去、潮热、续得寒热、更发热等；

表发热程度的有:发热、热甚、小有潮热、有潮热、面有热色身、微热、身大热、有热、身灼热、微热等；

表发热状态的有:烦热、蒸蒸发热、灼热、往来寒热、翕翕发热、恶热、其热持续在热势不罢、形似虐等；

表发热部位的有：足下热、其外有热、表里俱热、一身手足尽热、里寒外热、表寒里热等；

表鉴别意义或特殊情况的发热有:反发热、反悟恶热，却复发热等；

表发热与病机关系的有:必发热、热甚者厥亦甚、热微者厥亦微、暴热来出等；

与寒（厥）对举的有:发热恶寒、先厥后发热，厥少热多、先热后厥、不恶寒反恶热等。

以上仅择要举之，从这些丰富的内容和生动的描述中可以看到，用体温表所反映不出的多种热型和低热、中热、高热、超高热的不同热势，同时还可使我们获得规律性的认识。

研究这些不同的提法，可以从乍看相同的发热中区别它们所代表的不同病机，

如“寒热往来”同“形似虐”，前者寒热无休作之常，为太阳表邪未尽，后者休作有时，为少阳常见之征。

“热势不罢”同“热续在”，前者言热势未减，系阳复太过，后者为热势减而尚未全休，乃阳气来复。

又如“翕翕发热”和“蒸蒸发热”，前者热势轻，病在表，后者热势重，病在里。

可见从发热的提法上，反映了仲景对它的高度重视和科学构思。

二、发热与六经

《伤寒论》六经除太阴经未明确提到发热外，其余五经均有发热。

而太阳一经对发热的提法达26种，涉及54个条文，其中“发热”一词出现28次，

发热者热势一般之谓也。

“发热恶寒”一词出现5次，“无大热”出现5次，还多次使用了“微热”、“有热”等提法，

可见太阳病的发热一般不算太甚，而以“恶寒发热”为代表。

“恶寒发热”者，寒时亦热，热时亦寒之谓也。

它反映了寒束肌表，卫阳闭郁，营阴郁滞的病机，也反映了“太阳之上，寒气治之”的病理特点。

当然，太阳篇也有“灼热”、“热甚”、“表里俱热”等热势甚的提法。

而那是同鉴别、救逆、并病等条文同时出现的，本质上已不属太阳病。

阳明篇对发热有18种提法，涉及31条。

若将对潮热的各种描绘性提法加在一起占十条，可见潮热是阳明病的多见热型。

“潮热”者，似潮水之定时而至。

阳明旺于申酉，此时经气与邪气相争，故发潮热，反映了胃肠燥热实的病机。

它同“蒸蒸发热”（热气蒸腾，从内达外），“恶热”(发热而怕热)一起，

构成了阳明病以热自内发，热势甚为特点的热型，反映了“阳明之上，燥气治之”的病理特点。

《金鉴》云“阳明病有外症内症。

潮热、自汗、不大便，内症也，身热自汗出，不恶寒反恶热，外症也。”

内症说明里热与燥屎相结，腑气不通;外症说明燥热亢盛于内，充斥于外。

无论哪种情况，热型都是第一诊断依据。

少阳病发热条文有三，除“无大热”系鉴别条文外，“往来寒热”为其代表热型。

“往来寒热”，指寨已而热作，热已而寒起，定时或不定时发作的情况，

反映着邪气虽不太盛，正气却也不强，邪气既不能遽入于里，正气也不能祛邪出表，正邪交争于半表半里的病理状态。

少阴发热共出四条，只三种提法，

(1)  “一身手足尽热”,为寒邪化热，脏邪转腑;

(2)“反发热”，“反”者，异乎寻常也，强调它的特殊意义，包括292条(阳气来复)、301条(太少两感);

(3)“里寒外热”,为阴盛格阳。

可见少阴发热，或为假象，或为兼证，或为病理属性的政变。

三种提法，代表着四种病机，反映着病情好转或危殆的不同情况。

厥阴对发热的提法有13种，涉及19条。

病至厥阴，正气衰竭，气血紊乱，阴阳失调，寒热错杂，

故基本(也是独有)热型为寒热胜复，表现为厥冷与发热交替出现。

盖阴寒胜则厥，然阴极生阳，当阳气来复，正气胜邪，阳气外张，则必发热;

如正气内怯，阳气衰退，又复转厥。

它反映了正邪交争，阴阳消长，因极而变的特点。

篇中又以“热势不罢”(332)、“热不除”(341) 反映阳复太过，以“热续在”说明阳气来复。

有一点值得提出，“发热”一词，篇中凡出现八次，其中四条与下利、厥逆并提，为阴盛阳脱之死候，与太阳等经“发热”之含义是不相同的。

此外，任宿乱和阴阳易差后篇中，头出发热五条，计四种提法。

其中394条“更发热”是病后余热不除的一个热型。

由于伤寒经不仅主一病，一病不独主一经,例如同是太阳,有伤寒、中风、温病、蓄水、蓄血及各种变症之异;

同一头痛，有在太阳、阳明、少阳和厥阴之殊，故每经各有多种热型，同一热型又可见于多经。

同时,疾病除普遍规律外,还存在着特殊情况，并受正气盛衰、邪势强弱、治疗当否和有无并发症等诸多因素的影响，

再加上禀赋与个体差异，这就使临床的发热表现得各式各样。

仲景为了具体地反映这些复杂情况，使用了数十种提法;

为了教人得其要领，各经又总以一定形式示人以发热的特点，使有规可循，有法可依。

虽然如此，发热的范围还不止于这些，它存在于大量的省文条文中。

各经特有的热型，有时又以变异提法出现，如少阳篇265条只提“发热”，

然脉症合参后，显系往来寒热，这些都是应当注意的。

三、发热与八纲

深入探究仲景之书，可发现发热乃形成八纲之重要条件。

如“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也....”

这里将有无发热，作为辨外感病阴阳两大类之总纲。

又以“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也;

身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”作为辨寒热真假之依据。

这里仅用了病人的外在情况 “身大热”、“身大寒”，联系其对衣(热)的喜恶，即可对八纲中寒热两纲作出判定。

同时用“恶寒发热'、“翕翕发热”以表病之在表;

用“蒸蒸发热”、“恶热”以表病之在里;

用“潮热”、“表里俱  热”以表邪气之实;

用“反发热”、“里寒外热”以表正气之虚，从而为八纲的形成提供了依据。

并以整体恒动观，不断地用发热的纵横联系，具体地反映着疾病的阴阳表里寒热虚实情况。

如从麻黄汤的“发热恶寒”，到麻杏石甘汤的“无

大热”(“大”，即大表之大，非大小之大，故“无大热”者，谓无表症也)到白虎汤“表里俱热”的变化过程，

可勾出一副从表到里，由寒变热的关系图;

从“潮热”之用承气，到“反发热”之用灸少阴，到“里寒外热”之用通脉四逆，到“发热而蹶，七日下利,为难治”的变化过程，

可勾出一副由实变虚，由热变寒的关系图；

同时还可从厥阴之“呕而发热” 的脏邪还腑，“下利有微热而渴”的阳气来复，

及“少阴病八九日，一身手足尽热”的寒邪化热等，看到疾病在表面背后的真正属性。

可见尽管病有在各经的不同，主症也不止一个，然仅根据不同的热型，就可反映出表里寒热虚实的不同变化。

相反，同一热型，在不同情况下，又往往反映着不同的八纲属性。

如“往来寒热”，有半表半里之小柴胡证，有偏里之大柴胡证等。

可见发热灵敏地反映着阴阳量的差别和阴阳失调的情况，而这种失调，正是形成各种证候的根本原因。

故可以说离开了对发热的深入分析，八纲辨证是难以确立的。

发热是形成八纲的基本条件，同时也是八纲中最直观，最易掌握的概念。

四、发热与诊治

《伤寒论》中的发热，不仅同其他伴见症一起，可对多种疾病作出诊断，同时也是鉴别诊断的主要依据。

如“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”这里仅因出现“反发热”一症，即改变了疾病性质。

又如“发汗后恶寒者，虚故也;不恶寒但热者,实也...

这里“不恶寒但热”被作为判断病转阳明否的唯一依据。

发热在病机和诊断上的地位，决定了它在治疗上的意义。

发热同其他伴见症一起，作为遗方用药根据者，计67条，其治法包括了正治、反治、针灸等多种。

它的重要意义若被忽视，就会导致误治。

如“脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。”

仲景将“热甚”作为病性属实的典型症状,可见它在辨证论治中的重妥意义。

发热又是判断自愈、证候转化、变逆或死亡的一个重要依据。

全书用发热同伴见症结合，以判断预后者，共21条。

此外，《伤寒论》提及服白散后出现  “身热”，是对药物造成发热现象的最早记载。

五、发热的利弊

如果我们将太阳病的“发热恶寒”，阳明病的“潮热”，少阳病的“往来寒热”联系起来看，则可看出，它们都是正气抗邪的一种表现。

故《素问，热论》云，“热虽甚不死。”

如果我们把“少阴病，吐利，手足不逆冷,反发热者,不死”

和厥阴病的“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多，其病自愈”联系起来看，

可以知道病入三阴见到发热，原因之一是阳气存在或阳复胜阴，乃疾病向愈的希望。

相反，若少阴病“恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治”，

“少阴病，四逆恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死”。

可见厥而无热，就是正气消亡。

也许有人要问，厥阴病的344、345条，均明言“伤寒发热...死”，难道此等发热亦表示正气存在吗?

答曰此两条属虚阳外越，阳气将绝，同前面所举少阴两条纯阴无阳本质相同，故均曰“死”。

然必将其最后一分阳气耗尽，方会毙命，观临终者体温急剧下降可知。

故即使如此地步的发热，亦代表着正气抗邪的最后努力。

综观之，寒乃邪气干正，热乃正气抗邪，寒之轻重，表现着邪之微盛，而热之有杏，代表着正之存亡。

伤寒发热条文如此之多，发热涉及面如此之广，而直接用白虎等清热剂者，寥寥数条而已，

这除了说明伤寒的感邪性质和仲景之重视病因治疗外，

也在一定程度上说明了仲景并非认为发热对人体一概都是不利的。

故其治疗着眼点，总是令阴阳自和，而将发热情况作为实施这个治疗总则的重要依据。

拙意并非认为发热是有益的，只不过将这一重要主症具有的积极意义——抗邪力盛，阳气来复和正气作抗邪的最后努力的一面加以强调，从而帮助认识仲景的疾病观而已。

不言而喻，热势过高，发热过久，不仅可伤津耗液，甚至会引动肝风，逼乱神明;

也可壮火食气，使阳气在发热过程中受到损伤，

从而导致气阴两伤，乃至阴竭阳脱，阴  阳离决之严重后果。

故《伤寒论》在治疗上，除病在阳明用白虎外，病在太阳之表和厥阴之里，亦均用白虎。

对服桂枝汤反烦 (实即热)不解者，还采用了先刺风池、风府，以泄风退热。

可见必要时对发热还是采取了果断措施的。

同时对发热可能造成伤津耗液的问题，在治疗时亦充分予以注意，

如桂枝只取微汗，承气得下即止，以及白虎之用粳米等。

总之，既不是一见发热就退热，亦不是对发热不加处置，这一治疗原则，反映了仲景对发热的认识。

结语

本文通过不同侧面，探讨了仲景对发热的深刻认识。从而认为发热是六经证候规律的反映，八纲形成的重要条件，辨证论治的重要依据和正气抗邪的表现形式。

END

以上就是国家级名老中医刘方柏教授关于《伤寒论》论述“发热”的全部解读内容。希望能帮助各位有效中医师加深对于经典著作的理解。