注意这5点，轻松避免掌腱膜挛缩症手术并发症！
掌腱膜挛缩于1831年由Dupuytren首先描述，故又称Dupuytren挛缩。掌腱膜挛缩症是掌腱膜及手掌部皮下组织广泛增生和纤维变性所致，是一种进行性疾病。特征为皮下结节和纤维索带，导致手指继发性屈曲挛缩畸形，伴有皮下脂肪变薄，皮肤与病变处粘连和皮肤凹陷。
手术时机的选择
掌腱膜挛缩的病变是渐进性的，不同时期病变的程度不同。掌腱膜挛缩早期病情单纯，对手部功能影响较小。随着病情的发展，可严重影响手部功能。正确掌握手术时机可取得良好效果。Tubiana（1966）将掌腱膜挛缩根据其严重程度分为5级：0级，结节和纤维束在掌部，无屈曲挛缩；1级，伸展受限总和0～45°；2级，伸展受限总和45°～90°；3级，伸展受限总和90°～135°；4级，伸展受限总和大于135°。
一般来说，掌腱膜挛缩的早期仅有手掌部皮下硬结和凹陷而无明显不适者，可暂不需要手术，予以继续观察（图1A）。局部的皮肤结节影响握物或疼痛者，或伴有近侧指间关节轻度屈曲畸形者，均需予以手术治疗（图1B）。
因此，掌腱膜挛缩症原则上应早期治疗，此时手术较为简单，手术后手部功能可完全恢复正常。如手术时机把握不当，等待病情发展到Tubiana 3～4级后再行手术，不仅术后出现并发症的概率明显增大，而且难以达到理想的治疗效果。笔者治疗1例，其病变已达Tubiana 3～4级，虽经手术，手指仍不能完全伸直，近侧指间关节保留在明显的屈曲状态（图2）。
图2 掌腱膜挛缩Tubiana 3级。A.术前；B.术后手指不能完全伸直。
掌腱膜挛缩症手术的5种并发症
掌腱膜挛缩症治疗的主要方法为掌腱膜部分切除术。尽管这种手术本身并不复杂，如手术方法掌握不当，可能出现以下并发症，将严重影响手术效果，需予以高度重视。
01
皮瓣坏死
掌腱膜部分切除术常采用“Z”字形或锯齿状切口，由于皮肤与其下挛缩的腱膜组织粘贴较紧，且凹凸不平，皮下组织也较少。分离皮瓣时，如皮瓣保留太薄，将会损伤真皮下血管。甚至在分离皮瓣时穿破皮肤，或缝合时皮瓣张力过大，均易致皮瓣，特别是皮瓣的远侧部分坏死（图3）。如皮瓣保留太厚，就会将挛缩的腱膜组织遗留在皮瓣上，可能导致病变复发。
术中分离皮瓣时，应紧贴挛缩的腱膜组织，用手术刀锐性分离并使其保持在一相同的平面，以保证分离的皮瓣厚薄均匀一致（图4）。手术既要保证皮瓣的血液供应，又要不带有挛缩的腱膜组织。如术后一旦出现皮瓣坏死，应剪除坏死组织，待局部肉芽组织新鲜后，行皮片移植术。如仅有皮瓣尖端部分坏死，则通过换药伤口即可愈合。
图3 掌腱膜挛缩术后皮瓣坏死。A.皮瓣缝合张力过大；B.皮瓣远端坏死。
02
血肿形成
腱膜部分切除术，为了防止术后复发，要求切除挛缩的腱膜组织外，还应切除与挛缩的腱膜组织相邻的部分正常的掌腱膜。特别是挛缩的腱膜范围较大时，手术剥离面广，出血范围较大，如止血不彻底，易出现血肿。
图4 掌腱膜部分切除术。A.环指掌腱膜挛缩；B.分离的皮瓣向两侧牵开，显露挛缩的腱膜组织；C.挛缩的腱膜组织已完全切除，指神经完好；D.将缝合手术切口。
为防止血肿发生，术中分离皮瓣时，应注意止血。特别是在放松止血带后，应用双极电凝仔细止血。术毕如无特殊情况，一般可不放置引流，仅在必要时才放置引流条。切口缝合不要过密，术毕局部适当加压包扎。术后应抬高患肢，正常情况下可在术后48小时开始手指活动功能锻炼。如术后早期出现持续性疼痛和轻度发热，是发生血肿的重要表现，应立即检查伤口，一旦确诊发生了血肿，应及时引流。
03
指神经、血管损伤
图5 挛缩的腱索与指神经的关系
手指的神经、血管与挛缩的掌腱膜纤维索带关系密切，有可能被挛缩的腱膜组织包围于其间。特别是在手指部位，挛缩的腱索可能与指神经、血管交叉(图5)。手术时未予以注意而易导致指神经、血管损伤。
在手术中，我们注意到指神经与挛缩的腱索看起来似乎是粘连在一起的，其实不然，指神经与挛缩的腱索二者之间有明显的界限，因此是完全可以分离开的。手术中只要我们高度注意，从近端向远端将指神经、血管仔细游离并加以保护，采取由近端向远端边游离指神经边切除挛缩的腱索组织，其指神经、血管的损伤是完全可以避免的。
04
肌腱粘连
肌腱粘连可发生在掌腱膜挛缩较重的病例，由于病变累及腱鞘，术中需切除部分腱鞘时可导致屈指肌腱外露;加之术后出血、感染、皮瓣或植皮坏死，手部功能锻炼过晚，可导致术后肌腱粘连，影响手指的屈伸活动功能。
为防止术后肌腱粘连，术中分离切除挛缩的腱索时，应注意保留腱鞘的完整性，以防止肌腱外露。并应注意彻底止血，避免局部血肿形成;术后及早进行康复、理疗及功能锻炼，防止术后肌腱粘连。
05
术后病变复发
首先要认识掌腱膜挛缩术后复发的可能性。掌腱膜挛缩术后复发可能是由于病变的掌腱膜受累的皮下及真皮组织切除不彻底，特别是手指部位的病变术后容易复发。同时值得注意的是，也可能是手部其他部位的掌腱膜出现新的病变。
因此，手术中应将挛缩的腱膜组织连同附近的部分正常的掌腱膜一并切除。特别是将造成手指屈曲挛缩的手指部的螺旋索、侧束和中央束应彻底切除，以防病变复发。一般来说，掌腱膜挛缩的手术效果良好（图6）。
图6 掌腱膜挛缩术后6年