试管医案 | 不孕症合并多囊卵巢综合征（五）
女方，24岁，男方26岁，无业，结婚2年未避孕未孕，月经紊乱伴闭经12年。患者10岁月经初潮，周期一直不规律，常常3-4个月无月经来潮，继而会出现阴道大量出血伴血块形成，血红蛋白曾降至50g/L，当地医院诊断为青春期功能失调性子宫出血，给予大剂量雌激素治疗。每1-2年就有1次因“月经过多”住院，有2次输血史。到18岁时开始出现闭经，黄体酮试验有撤药性出血。既往基础体温单相，B超诊断为“PCO”，体重增加不明显。当地医生诊断为多囊卵巢综合征，给间断服用短效避孕药6年。无糖尿病及肥胖家族史。追问病史，患者出生时为早产小样儿，体重2400g。
男方精液检查正常。
1. 体格检查：身高155cm，体重50kg，BMI 20.81，身材矮小，腹型肥胖，背部布满痤疮。第二性征发育正常。面部少许痤疮。妇检未发现异常。
2. 辅助检查：B道超声结果示子宫正常偏小，内膜厚约0.8cm，呈C型。两侧卵巢体积增大，项链征（+），双侧卵巢<1.0cm直径卵泡约30枚。
3. 实验室检查：FSH 6.4U/L，LH 15.5U/L，E2 65.4pg/ml，PRL 19.7pg/ml，T 0.67ng/ml，SHBG 26.0 nmol/L，DHEA-S 7.23mmol/L，17-OHP 8ng/L血清氢化可的松ACTH正常范围。ACTH刺激试验（一）。
原性性不孕症、多囊卵巢综合征
1. 调整生活方式，适当控制体重：患者接受康复医学医师的指导，调整生活方式，参加户外活动，适当减轻体重和减少腹部脂肪。
2. 周期性撤药性出血，降低雄激素：口服炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)每天1片，连续服用21d，停药7d后服用下1盒，共3个周期。于月经第3天采集空腹血复查1天，结果示血清T0.55ng/ml。多毛情况未见明显改变。
3. 第一线诱导排卵：
（1）第1-2个周期先后给氯米芬50-100mg/d，周期第4-8天，共5天，第12天开始监测卵泡，均未见优势卵泡。
（2）第3个周期给来曲唑2.5mg/d，周期第4-8天，共5天，第12天开始动态B超监测，见优势卵泡。
（3） 第4个周期给来曲唑2.5mg/d，周期第4-8天，共5d，给予HMG 75U,隔天1次，周期第4天开始肌内注射，直至HCG日，第12天开始B超监测卵泡，第16天观察到右侧卵巢有直径1.5cm的卵泡发育并自行排并卵。
（4）第5-6个周期给予氯米芬50mg/天，周期第4-8天，共5天，给HMG75U，隔天1次，从周期第4天开始肌内注射，直到HCG日，第12天开始B超监测卵泡，两个周期均观察到右侧卵巢有直径1.9-2.0cm的卵泡发育并自发排卵。排卵后给予地屈服酮10mg，每天2次口服，共12天，测尿HCG阴性，停药，月经来潮。
4. 第二线治疗
（1）在全麻下行腹腔镜手术。探查盆腔，子宫正常大小和形态，双侧输卵管外观正常，经宫腔注射20ml亚甲蓝染液后，见输卵管伞端蓝色液体流出通畅。两侧卵巢均匀增大，表面白色，光滑，见卵巢表面多枚小卵泡。遂行卵巢打孔术。采用CO2激光在两侧卵巢表面穿刺打孔各4-5个，穿透白膜，放出少许小卵泡液。
（2）腹腔镜术后2周月经自然来潮1次，但第1个周期并未观察到排卵。建议患者试行诱导排卵+AIH。
（3）给低剂量FSH递增方案型诱导排卵。于周期第3天开始，基因重组FSH笔状注射器，每天37.5U皮下注射，周期第14天B监测，未观察至直到>1.0cm卵泡，遂加量至每天75U，共7在。B超监测见到1枚直径1.2cm的卵泡生长，保持剂量不变继续注射。动态B超监测卵泡，直至卵泡直径达2.0cm，给予HCG5000U肌内注射，24h后行IUI。授精后24hB超观察到卵泡塌陷，盆腔内少量积液。给予地屈酮10mg，每天2次口服，共12天，尿检HCG（+）,血清HCG125U/L。继续使用黄体酮，2周后（授精后30d）B超检测见到宫孕囊和胎心搏动。孕40周剖宫产分娩一健康男婴。
1. PCOS已经证明是一种胎源性疾病，母亲孕期的高雄激素和高胰岛素的宫内环境，低体重儿及巨大儿出生后的喂养方式失衡，均可能造成子代的胰岛功能的异常。表现为青春期的内分泌和代谢紊乱，持续性无排卵，继而在育龄期诊断为PCOS。因此，应注意PCOS患者的出生情况、青春期的月经不调和严重的无排卵性功能失调性子宫出血的病史。
2. 患者临床表现为较典型的PCOS，持续性无排卵伴有明显高雄激素血症。但是在分类上，常常因为患者BMI在正常范围，而被定义为苗条型PCOS。但是进一步的体检发现患者的脂肪分布在腰腹部，腰臀比异常，尽管看起来患者体型娇小，仍然揭示腹型肥胖或雄性肥胖的特征。另外患者的SHBG水平较低，揭示游离雄激素的水平较高，因此，表现为高雄激素血症的体重和胰岛素抵抗的证据。
3. 因为患者是青春期发病，且表现为高雄激素血症，需要和一些高雄激素血症的器质性疾病进行鉴别。例如库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）、和分泌雄激素的肿瘤等。患者的皮质醇、ACTH及DHEA-S大致正常范围，总T偏高，缺少库欣综合征的典型表现，升高的T也可以和轻型的库欣综合征鉴别；17-OHP在正常范围，且ACTH刺激试验无异常，提示可以排除非典型CAH；因为T值未达到上界的2-2.5倍，DHEA-S正常范围，所以可大致上排除分泌雄激素的卵巢或肾上腺肿瘤。
4. 患者仍然需必要和适量的体重控制，对腹型肥胖有所调整，并对痤疮和高雄激素血症采用了短效避孕药的方法。避孕药对于暂时控制血清雄激素水平和痤疮有较好疗效，全是并不能达到永久的控制和治疗，因此，在适量使用改善皮肤状况后，应以诱导排卵方案为主要治疗手段。经过6个周期的第一线的诱导排卵无效后，进行了第二线的腹腔镜下打孔（LOD）手术，虽然术后出出了月经，但是还是没有获得自发排卵。继而采用了低剂量FSH递增方案，最终获得妊娠。低剂量FSH递增方案是一种有效的诱导排卵方案，可以获得较高的妊娠率，但是需要严密监测卵泡发育和缓慢递增FSH剂量，避免多卵泡发育的并发症发生。LOD有可能改善卵巢局部的雄激素水平，提高卵巢对促性腺激素的反应性，但是效果不一定能够持续。
