深度剖析UIP与NSIP的鉴别要点
南边 09:57
首先要说一下这个名称
南边 09:57
特发性间质性肺炎
南边 09:58
这里所谓特发性的，其实就是没有完全明白病因的
南边 09:59
其实所有的病变都有原因，只是我们目前能力还不足，还有很多盲区
南边 10:01
这个说明啥，说明弥漫性病变实质、间质都受累，只是哪个偏向多一些
阳光明媚 10:03
潘老师这句话怎么理解
阳光明媚 10:03
后面还是肺泡炎啊
南边 10:04
首先不是肿瘤吧
南边 10:04
其次没有明确的感染源
南边 10:05
炎症分感染性的与非感染性的
南边 10:05
感染性的是指有致病菌的
南边 10:05
这类病变是没有致病菌的
南边 10:06
肺泡炎不一定就是感染所致
南边 10:06
如果有感染源的就是感染所致，例如细菌、病毒、支原体、衣原体等等
南边 10:07
这一类的肺泡炎是没有感染源的
妞妞 10:07
其实还是说实质与间质共存
南边 10:08
这就是我刚才提到的
南边 10:09
找到原因的，归类为继发性
南边 10:09
没找到原因的归类为特发性
小湖北 10:09
间质性肺炎有一部分是在肺泡内的
南边 10:09
其实很多诊断上还没有统一
南边 10:10
肉芽肿性病变又独立出来了
卜 10:10
肺泡壁本身就属于间质
卜 10:10
这个包括PLCH、结节病等
南边 10:10
肺泡壁与空气接触的是实质，外面的是间质
顽童 Garfield 10:11
为什么弥漫性肺实质病变会等同于肺间质病变
南边 10:15
我举个例子：西红柿炒鸡蛋
南边 10:17
端上来之后，如果西红柿很少，就是鸡蛋为主，西红柿很多就是西红柿为主
南边 10:17
因为小叶内实质与间质之间没有明确的界限
南边 10:17
你中有我，我中有你
南边 10:18
西红柿炒蛋也是这样，你看的到西红柿、看的到鸡蛋，但是要你非常明确区分一些细微的地方很难。
南边 10:20
肺部弥漫性炎症和(或)纤维化性疾病
南边 10:20
病理上就这两类疾病，我觉得或多一些，或少一些
南边 10:21
推荐影像学使用“xxx样”、“xxx型”间质性肺炎，例如UIP型、NSIP型、LIP型间质性肺炎，而不直接诊断UIP、NSIP、LIP等，因为影像学不能明确是否为特发性或继发性，甚至IPAF（个人观点，仅供参考）。
卜 10:21
@吴婧 南京市第一医院 这些都是人为的制定的概念，弥漫性间质性病变，主要强调的是肺间质性改变，而弥漫性实质性病变是为了纠偏，虽然叫弥漫性实质性病变，但其含义是包括了实质、间质均受累，但是这个名称事实上也不完全科学，应该就叫弥漫性肺部疾病，把实质二字也去掉。
南边 10:21
我觉得卜老师这个建议值得我们采纳
南边 10:22
间质性肺炎是前提
南边 10:22
应该要加上去
南边 10:23
分类就不解读了
南边 10:24
临床主要是慢性间质纤维化导致肺的功能逐步受限制所致
南边 10:25
我们还是先看看典型的病例，再总结特点
南边 10:25
病例1
南边 10:26
分布上胸膜下为主、由下朝上逐步减少
南边 10:27
病灶紧贴胸膜，这个的蜂窝偏大
南边 10:28
这应该是扩张的支气管
南边 10:30
双侧对称，这是下肺，胸膜下，朝内逐步减少
南边 10:31
蜂窝明显，囊较小，可见被动扩张的支气管
南边 10:32
这个的图太少，我不知道上面的情况，所以这个GGO是否超出纤维化的边缘，不敢说
南边 10:32
再看这一例
专业点赞 10:33
@韶关曲江区医院 潘军平 老师这个其他病因引起的肺纤维化好鉴别么？
南边 10:34
分布：
外围胸膜下，下朝上逐步减少
南边 10:34
蜂窝、被动扩张支气管
南边 10:35
这个的GGO明显在纤维化病灶内
南边 10:35
@韶关曲江区医院 潘军平 老师这个其他病因引起的肺纤维化好鉴别么？
南边 10:36
其实是一类病灶，只是已经知道原因与未知原因而已
南边 10:38
外围胸膜下蜂窝肺，紧贴胸膜，下朝上减少
南边 10:38
冠状位GGO在纤维化灶以内
南边 10:39
从上面的病例我们再总结一下UIP的特点
南边 10:39
1、分布上：胸膜下，由下朝上逐步减少
南边 10:40
2、蜂窝征很明显有特点
南边 10:41
3、蜂窝内的囊可以较大，也可以较小，或者大小不一
南边 10:42
4、病灶内很多被动牵拉扩张的支气管
南边 10:42
5、看到的GGO基本上都在纤维索条影以内
南边 10:43
6、中央间质可以受累，但是都是外围的纤维化病灶朝中央蔓延的，不是以中央间质为主的
阳光明媚 10:44
定位在哪潘老师
南边 10:44
蜂窝主要在小叶内间质，但是小叶间隔、小叶核心间质等候受累
南边 10:45
你看看这些纤维化的索条影
南边 10:48
我觉得蜂窝征是主要的特点
南边 10:49
分布：胸膜下，下朝上逐步减少，外围朝中央间质蔓延是特点
南边 10:49
GGO在纤维化病灶以内是特点
南边 10:50
牵拉扩张的支气管与周围的蜂窝、纤维化步调比较一致
南边 10:51
我们再看看不符合UIP的影像征象
南边 10:51
病变主要分布于上、中肺； 病变主要沿支气管血管束分布；
南边 10:52
这是指分布上违反了UIP分布特点，一般一票否决
南边 10:52
广泛的GGO（范围超过网格影）
南边 10:53
这一条是指GGO的分布只要超越到纤维索条影外面就要考虑其他的间质性肺炎，也是一票否决UIP的
南边 10:54
大量微结节（双侧，上肺分布为主）；散在的囊泡影（多发，双侧，远离蜂窝肺区域）； 弥漫性马赛克征/气体限闭（双侧，三叶或多肺叶累及）
卜 10:54
广泛的GGO（范围超过网格影），这一条我的理解与潘老师有点不一样，有点纠结
南边 10:54
肺段/肺叶实变。这一条，我觉得可以二元论
南边 10:55
卜老师给大家解释一下
卜 10:55
我当初的理解是病变的面积，GGO的面积超过网格影，但潘老师指的是分布区域超过网格影的范围
卜 10:55
现在我迷糊了
南边 10:56
面积？
南边 10:56
是指GGO的大小？
卜 10:56
这种图片，GGO的位置在网格影以外，但面积小于网格影
南边 10:57
不是
南边 10:57
这是一个横断面
南边 10:57
刚才我也提了这个问题
卜 10:57
网格影内侧有明显的GGO
南边 10:57
一个横断面不能说明问题
卜 10:58
但网格影内部并未见到GGO
南边 10:58
需要看冠状位是否已经超出
南边 10:58
这些都是GGO啊
卜 10:59
我认为这都是网格影与蜂窝影
南边 10:59
蜂窝内面很少看得到GGO的，因为它都囊变了
南边 11:00
你看看这个
卜 11:00
这些都是蜂窝或网格，没有GGO
南边 11:01
这些就是GGO
卜 11:01
这张示意图，GGO是位于网格影的内部与外侧的
卜 11:03
不过我觉得潘老师讲得也很有道理
南边 11:04
不是面积
南边 11:04
肺段/肺叶实变，这一条我觉得应该说可以二元论，而不是一票否决
南边 11:05
也就是当有UIP的时候可以合并肺部其他的病变
南边 11:05
除非是单独以肺段/肺叶实变表现的
卜 11:05
对，就好比合并了炎症
南边 11:06
没有其他特征的
卜 11:06
它这里的本意实质叶段性分布的实变型的纤维化
南边 11:06
对于UIP的CT诊断还有啥疑问的吗
南边 11:08
没有我们就一起学习一下非特异性间质性肺炎（NSIP）
南边 11:08
因为这两个需要鉴别
南边 11:08
他们有一些类似的地方
南边 11:09
NSIP分为细胞型和纤维化型。细胞型NSIP，肺泡间隔增厚主要是炎症细胞所致；而纤维化型NSIP，可以看到间质纤维变性和轻度炎症。
南边 11:10
这里要特别提到两种类型间质增厚的原因
南边 11:11
纤维化型NSIP，可以看到间质纤维变性和轻度炎症。
南边 11:11
就是纤维化形的有间质纤维变性，所以有一定的收缩性
南边 11:11
牵拉更明显、
南边 11:12
而蜂窝状影（多为微囊型蜂窝影）主要见于纤维化型NSIP。如有牵拉性支气管扩张和小叶内网格状影，则更有助于诊断纤维化型NSIP。
南边 11:12
所以容易形成牵拉性支气管扩张、蜂窝
南边 11:13
我们先看病例，再总结
南边 11:14
GGO为主、
南边 11:15
分布上外周胸膜下为主
南边 11:15
有扩张的支气管
南边 11:16
给的图少了一些
南边 11:17
大家看看这一例有啥特点？
南边 11:18
总体在外围，胸膜下多见，但是好像上肺的也很明显
南边 11:18
没有由下朝上逐步减少的的特点
卜 11:18
这个是关键
南边 11:19
有小囊状的蜂窝，有扩张的支气管
卜 11:20
微囊型蜂窝
南边 11:20
这些GGO在血管束周围
南边 11:21
这一例只有一个横断，特点不太好说
南边 11:22
这一例大家看看
南边 11:22
有特点
南边 11:22
牵拉扩张支气管
卜 11:23
肺底部的磨玻璃很显著
南边 11:23
这些GGO明显超出到网格、索条影之外
南边 11:24
分布还是以下肺为主
南边 11:26
胸膜下有间隙
卜 11:27
以前没注意过胸膜下闲置区的问题，这个征象对诊断NSIP很有意义，是与UIP鉴别的重要依据，这是经典外文文献的原话
卜 11:28
2007的文献都没提这个征象，2013年才提到
南边 11:28
网格不明显，但是GGO范围应该超过了网格
南边 11:31
这些GGO超出网格、纤维索条影之外
南边 11:32
病灶不是紧贴胸膜发展
卜 11:33
我现在发觉我说的面积与潘老师说的位置似乎是一致的，面积大于网格影，当然就走出去了
南边 11:33
我要提一下关于胸膜下间隙的问题
杨梅 11:34
胸膜下闲置区，这个征象对诊断NSIP很有意义，是与UIP鉴别的重要依据，觉得这点很重要
卜 11:38
这种闲置区，文献上没有过多的解释机理，但我觉得这是更多见于细胞型NSIP的一种表现，表面是以肺泡、气道受累为主，胸膜下的外周间质没有受累，在纤维化型也许少见些，但是文献竟然说有50%nsip有此征象，但细胞型NSIP是少于纤维化型的。
南边 11:38
这个征象我要提一下
南边 11:39
NSIP有这个征象，但是不是每一个都有这个征象，没出现这个征象也可以是NSIP
南边 11:39
这个征象的出现主要是与UIP的鉴别
南边 11:40
关于为啥会出现这样的表现，说法很多
南边 11:40
没有确实的依据
南边 11:41
我觉得只能作为鉴别的一个依据
南边 11:41
现在我们总结一下NSIP的CT特点
南边 11:42
1、分布上：目前这些病例外围下部为主，但是缺乏很明确由下朝上逐步减少的特点
南边 11:43
文献很多，有些文献提示分布上不一定以外围下部为主，可以上部为主
南边 11:43
我看到的一些病例还是下部的偏多，但是见过的病例很少，不能说明问题。
南边 11:45
2、支气管扩张可以有，但是相对UIP更少，程度也差一些
南边 11:45
3、GGO跑出网格或纤维索条外
南边 11:45
而且多以GGO表现为主
南边 11:46
4、蜂窝征比较少见，而且都是小囊型的
南边 11:46
5、不是完全紧贴胸膜发展，部分病例胸膜下有间隙，或者说胸膜下病变较少
卜 11:47
Subpleural sparing may be helpful in distinguishing NSIP from UIP 。文献上的原话，但是没有了下文。
顽童 Garfield 11:48
胸膜下空虚征
jia 11:48
文献上说的什么？
顽童 Garfield 11:48
是这样。NSIP有的能够看到
南边 11:48
卜老师，这些病例我都没看到明显的结节
卜 11:49
仔细看还是有些微结节的
南边 11:49
可能我看的不够仔细
南边 11:50
我觉得GGO超出网格或索条影范围外也是鉴别点
南边 11:50
今天就看这两个的鉴别吧
卜 11:50
是的，NSIP的GGO是一个显著特点
南边 11:51
下次我们在一起探讨COP