肝纤维化中西医结合诊疗指南（2019年版）
为了充分认识肝纤维化防治的重要性，为从事肝脏疾病防治的中医、中西医结合临床医师提供指导性意见，本学会组织国内专家，经多次讨论修改，于2006年发布了《肝纤维化中西医结合诊疗指南》。近10年来，国内外有关各种慢性肝病的基础和临床研究取得了快速进展，加深了对肝纤维化及其逆转过程的认识，丰富了诊疗手段。因此需对该指南加以更新修订。本指南只是帮助医师对肝纤维化的诊断和治疗作出正确、合理决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决肝纤维化诊断和治疗中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制订合理的诊疗方案。由于肝纤维化的研究进展迅速，本指南仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。
诊断
推荐意见1：识别和定量肝纤维化动态评估是判断病情、决定治疗、随访疗效、评估预后的关键环节，具有非常重要的临床意义。（A1）
推荐意见2：肝活组织病理学检查是不可替代的“金标准”，但属于有创检查，存在组织标本及读片者误差等缺陷，在评估时需注意。（A1）
推荐意见3：在资源有限的情况下，推荐使用APRI作为无创肝纤维化评估的首选检测；在有设备且经济条件允许的情况下，则推荐TE或FibroTest作为无创肝纤维化评估的首选检测。TE比APRI和FIB-4两种血清学指标更准确。（A2）
推荐意见4：慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎病情评估是患者管理和治疗决定所必须的步骤，在疾病治疗前无创肝纤维化分期是重要环节。在疾病治疗期和随访期，无创肝纤维化和肝硬化动态评估能够判断疾病进展情况，并间接评估治疗应答。达到抗病毒治疗标准的患者、正在接受治疗的患者和停药随访的患者，应该在治疗和随访期间接受疾病监测，监测频率为每半年1次。（A1）
推荐意见5：非酒精性脂肪性肝病患者评估肝脏有无炎症、进展性纤维化，是决定治疗、判断预后的关键。应常规行肝纤维化检测，尤其是合并代谢综合征、2型糖尿病等具有肝纤维化高危因素的患者。无创评估手段包括血清学标志物或TE可作为低风险患者判定是否出现严重肝纤维化或肝硬化的首选方法。非酒精性脂肪性肝病患者宜定期行血清学标志物或TE检测用于肝纤维化进展的预后评估，但须考虑中重度脂肪肝对LSM值虚高的影响。（A1）
推荐意见6：对于基线LSM较高或有共存疾病的患者，每半年复查TE可能有助于识别和治疗更具侵袭性的疾病状态。如果LSM值随时间增加，可能提示肝纤维化或肝硬化患者预后差。（A2）
推荐意见7：不推荐单用肝纤维化血清学标志物及腹部超声检查来评估肝纤维化程度。（A2）
治疗
主要证型与治法方药在上述基本证型和基本治法基础上，还可针对下述证候和结合原发病进一步辨证用药。
（1）肝胆湿热证，典型证候：口干苦或口臭，胁胀或痛，纳呆，胃脘胀闷，倦怠乏力，巩膜皮肤黄染，大便黏滞秽臭或干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑数。
治法：清热祛湿。
代表方药：茵陈蒿汤加味。茵陈、栀子、制大黄、黄芩、泽泻、车前子等。
（2）肝郁脾虚证，典型证候：胁肋胀满疼痛，胸闷善太息，精神抑郁或性情急躁，纳食减少，脘腹痞闷，神疲乏力，面色萎黄，大便不实或溏泻。舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。
治法：疏肝健脾。
方药：逍遥散加减。柴胡、芍药、当归、薄荷、甘草、川芎、白术、茯苓等。
（3）肝肾阴虚证，典型证候：胁肋隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，口燥咽干，心中烦热，头晕目眩，失眠多梦，两目干涩。舌质红，苔薄白少津，脉弦细数。
治法：滋养肝肾。
方药：一贯煎与六味地黄丸加减。生地黄、当归、沙参、麦门冬、枸杞子、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等。
推荐意见8：肝纤维化治疗策略上应针对肝纤维化形成和发展的各环节多点抑制，包括治疗原发病或去除致病因素，消除肝脏炎症，抑制胶原纤维形成，促进活化HSC的凋亡或转化回静止期状态，或直接促进纤维组织的降解等。（A1）
推荐意见9：明确病因的慢性肝病患者，确定存在纤维化时，除病因治疗外，应进行抗纤维化治疗。（A2）
推荐意见10：截至目前，尚无明确可用于临床的抗纤维化化学或生物学药物，而中医药在该领域有明确的优势。已有多种注册适应证为肝纤维化的中成药上市，也有许多文献报道能用于治疗肝纤维化的中成药以及经验方，建议在中医理论指导下，辨证用药。（A2）
疗效评估
推荐意见11：肝纤维化治疗前后的肝活组织病理学检查是判定疗效的最佳方法，但需要注意标本及读片者的误差。（A1）
推荐意见12：TE和血清学标志物模型均可用于监测、动态评估治疗期间肝纤维化的改善情况。（A2）
抗肝纤维化治疗的疗程、停药与随访
推荐意见13：肝纤维化一般需长期治疗。如果LSM下降到正常值范围后，1年期间至少连续2次以上检查均正常且其血清酶学指标及影像学指标稳定，相关证候消失，可考虑停止肝纤维化治疗，并作长期随访。但尚无证据证明停用抗肝纤维化治疗后的长期疗效。（A2）
推荐意见14：肝硬化患者在治疗食管胃曲张静脉破裂出血的禁食期间，须暂时停服抗肝纤维化药物。（A1）
推荐意见15：慢性肝炎肝纤维化、肝硬化患者，特别是肝细胞癌高危人群（年龄＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有甲胎蛋白水平增高），治疗期间和停药后，宜每3个月左右检测AFP和腹部B型超声（必要时作CT或MRI上腹部增强扫描或肝脏超声造影），以便早期发现肝细胞癌。（A1）
推荐意见16：对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃静脉曲张及其进展情况。（A1）
存在的问题
中医药抗肝纤维化研究虽已取得较大成效，但仍存在诸多问题：
（1）由规范的多中心规模化双盲随机临床对照试验获得的可靠资料不多，治疗前后以肝脏组织形态学评估肝纤维化疗效的临床设计较少。
（2）不同功效中成药的临床适应证需要加强研究。
（3）中医药抗肝纤维化机制研究存在瓶颈。
（4）制剂的质控应进一步加强，中药安全问题需引起重视，积累临床数据。临床医生和科研工作者应在医疗实践和科研中对于这些问题给予充分重视并努力改进，必将有益于中医药抗肝纤维化的疗效进一步提高。
引证本文：中国中西医结合学会肝病专业委员会. 肝纤维化中西医结合诊疗指南（2019年版）[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(7): 1444-1449.
本文编辑：葛俊
公众号编辑：邢翔宇