医保支付中的蝴蝶效应：诊断-编码-收入（下）

蝴蝶效应是：一个微小的机制，如果不加以及时地引导、调节，可能会给社会（团体）带来非常大的危害，戏称为“龙卷风”或“风暴”；一个微小的机制，只要正确指引，经过一段时间的努力，将有可能会产生轰动效应，或称为“革命”。

上篇《医生是煽动医保支付的小蝴蝶》，强调了临床医师在病种付费和DRG病组付费机制中的重要性，下篇笔者将从诊断的角度，继续讲解疾病编码所应对的病种和DRGs病组付费机制。

诊断编码聚能的蝴蝶效应

在诊断-编码-收入中，诊断通过影响入组、权重来影响医保费用结算金额，产生蝴蝶效应。即诊断变化时，医保费用结算金额就会发生巨大变化。

温故而知新，复习一下DRG流程，再次认识主要诊断对入组，其他诊断（CC、MCC）对权重的影响。

目前DRG付费结算方法主要有：点数法，分值法，权重法等。因为数据来源不同，下面以分值法讲解主要诊断、权重法讲解其他诊断对医保费用结算的影响。

1、DRG分值结算法：主要诊断对医保费用结算的影响

以广东省某市DRG分值结算法为例，每1分值折算约为61元。心血管介入治疗，主要诊断选择不同，医保费用结算差距最高达43676元（见下表）。心血管疾病是四大慢性非传染性疾病（心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病）之一，心血管介入治疗是目前多数三级综合、心血管专科医院的重要手术，患者数量多，如果主要诊断选择错误，医院将承受巨大经济损失。

2、DRG权重法：其他诊断对医保费用结算的影响

同一组DRG权重受其他诊断的影响，分为3个等级，权重从小到大依次为：①没有合并症/并发症；②一般合并症/并发症（CC）；③重要合并症/并发症（MCC）。如：经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入的DRG组，权重随没有、一般、重要合并症的不同，由4.41、4.51、4.65从小到大发生变化。

重要合并症的疾病，一般是某类疾病中的某个具体疾病，如心律失常中的心室扑动、心室颤动；糖尿病的并发症等（见下表）。所以，其他诊断的疾病是否具体，是否漏诊，关系到DRG的权重，也即关系到DRG医保费用结算金额。

诊断牵一发而动全身，影响医保费用结算金额，产生蝴蝶效应。医生要重视出院诊断顺序的填写，选择好主要诊断，细化其他诊断，不漏诊，让蝴蝶效应，产生巨大的经济效益。

3、DRG时代到来，别输在观望等待中……

1、重新认识权重

在DRG权重计算中，将医疗费用分为“医疗”、“护理”、 “管理”、“医技”、“药品”5类医疗费用占比均为20%，以此将医务人员的劳动价值反映到权重上。

可以看出，DRG对疾病危重程度和技术难度的判断，是以费用为基础进行，即如果医疗费用越大，说明疾病越重，技术难度越大；这与医务人员的理解是不同的。只有在规范治疗的前提下，权重才会无限接近于实际情况。在过渡治疗、高药占比、高耗占比的情况下，权重不能真正反映疾病危重程度和技术难度。

2、三权合一的新挑战 

国家医疗保障局三权合一，将会削弱药品、耗材费用对医疗费用的影响，让医疗价值重新回归，让权重真正体现疾病危重程度和技术难度。所以，医院要高度重视病种的费用结构，唯有知已知彼，了解本院病种费用结构现状，才能适应新医保的定价权和采购权，不输在观望等待中。

小结

通过《医保支付中的蝴蝶效应》上、下篇内容，了解了医保付费机制，不难看出：无论是病种付费还是DRG病组付费都始终遵循：诊断-编码-收入的支付逻辑链；诊断和疾病编码都依据：病因、解剖部位、临床表现、病理诊断相同的基本要素。

最后，临床医师是诊断和疾病编码的输出源头，迎接医保付费改革的挑战，工作还得从源头做起。