头痛会痛到想自杀？一张图搞定治疗
*仅供医学专业人士参考阅读
文末附偏头痛管理治疗流程图。
偏头痛是神经科常见病之一，也是失能性疾病之一。根据柳叶刀杂志发表的2019年全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study 2019）[1]，以头痛导致的伤残调整生命年（disability-adjusted life-years,DALYs）作为疾病负担度量指标，2019年较1990年增加了56.7%，其中包括偏头痛。2021年美国头痛学会第63届年会上，发布了多篇头痛危害的文章。其中一项研究对超过300万名退伍军人的回顾性分析研究显示，慢性头痛与自杀意念和自杀行动有关[2]；另一项研究显示偏头痛患者似乎更有可能感染COVID-19[3]。不得不说，头痛远非痛这样简单。
偏头痛与自杀行为
根据世界卫生组织2019年全球自杀报告（《Suicide worldwide in 2019:global health estimates》）[4]，2019年因自杀死亡的人数将超过70万。自杀行为可被定义为一系列过程，从自杀意念，到自杀计划，自杀行动，再到最严重的自杀死亡[5]（图1）。世界卫生组织的另一份关于自杀的文件中，列出了与自杀有关的危险因素，其中主要的躯体疾病或慢性疾病，包括慢性疼痛是重要的个人方面的危险因素（表1），而治疗这些疾病是重要的保护因素[5]。
我们以偏头痛为例，来说明偏头痛与自杀行为的关系。
表1：自杀的危险因素（部分）及保护因素[5]
实际上，已有多项研究证实，偏头痛与自杀行为相关。2020年一项系统综述对2015年以来关于偏头痛与自杀行为的研究进行了分析，数据库找到的542篇文献最终纳入10篇符合标准的研究[6]。总体来讲，与普通人相比，偏头痛患者有较高的自杀行为风险，在调整混杂因素如社会人口学因素、物质滥用等因素后，仍然如此[6]。研究报道的偏头痛患者的自杀行为风险大约是普通人的2倍[6]。
具体来看，怀孕的偏头痛患者、同时患偏头痛和抑郁的女性患者具有自杀意念的风险大大增高；头痛（偏头痛和非偏头痛）与终身的自杀行动相关，偏头痛患者自杀行动的风险大约比非偏头痛患者高3倍，自杀行动与抑郁、焦虑、失眠以及酒精相关性疾病有关[6]。
自杀行为还容易“找上”哪些偏头痛患者呢？研究显示，有先兆的偏头痛患者比无先兆的偏头痛患者更容易出现自杀行为；而慢性偏头痛患者自杀行为的比例比发作性偏头痛患者的自杀行为的比例更高[6]。这提示我们，偏头痛及时、规范的治疗，防止偏头痛向慢性化转变，不仅可以减低发作频率，也有助于降低相关的自杀行为风险。
头痛与COVID-19的纠葛
毫无疑问，新型冠状病毒肺炎（以下简称COVID-19）疫情给头痛患者带来了很多影响，比如增加头痛患者的发作频率、不良情绪，不利于头痛的康复等。
我们用来自我国的研究数据说话。四川大学华西医院神经内科围绕头痛与COVID-19疫情进行了多项研究。
一项对COVID-19疫情期间在神经内科住院的偏头痛患者进行了调查随访的研究表明，COVID-19疫情期间偏头痛发作频率的确增高了，并且存在统计学差异[7]（图2）。
而另一项对药物过度使用性头痛患者的调查发现，COVID-19疫情期间，更少有人报告每月头痛天数、头痛强度、每月急性使用药物减少，还有少部分患者（16.7%）出现了每月头痛天数增加；研究显示规律性预防用药的可及性有助于每月头痛天数的减少[8]。
图2：一项调查显示疫情期间偏头痛患者发作频率增加
头痛也可以作为COVID-19的重要症状之一。可能属于COVID-19感染状态下的继发性头痛，也可能是COVID-19感染事件导致的众多因素下诱发的原发性头痛[9]。
《头痛》杂志今年特别出版了一期以COVID-19与头痛为主题的期刊。在编者按中总结了与COVID-19感染有关的继发性和原发性头痛，见表2[9]。COVID-19感染相关的头痛可能的机制包括，通过血管紧张素转化酶-2（ACE2,angiotensin converting enzyme 2）受体进入宿主细胞，接下来导致三叉神经血管激活；直接的病毒侵入以及细胞因子释放综合征[9]。
目前所知的是，头痛是COVID-19感染的早期、持续甚至是孤立症状，可能无法与COVID-19疾病的严重程度建立可靠的关系[9]。在文章的开始，我们提到2021年美国头痛学会第63届年会上，有研究显示偏头痛患者似乎更有可能感染COVID-19，这一点仍需持续进行探索和证实。
表2：与COVID-19感染有关的继发性和原发性头痛
及时、规范的治疗
从前文内容，我们可以发现，头痛患者良好的预后与及时、规范的治疗有密切关系。以原发性头痛中的偏头痛为例，应当对患者的用药时间、生活方式等进行指导。偏头痛发作一线治疗药物为非甾体类抗炎药，二线药物为曲普坦类药物。对于每月至少2天有偏头痛，并且接受偏头痛治疗后有副作用的患者，应当启动预防性治疗。偏头痛预防性治疗药物包括：
（1）抗高血压药：阿替洛尔、比索洛尔、坎地沙坦、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔；
（2）抗惊厥药：丙戊酸钠、托吡酯；
（3）抗抑郁药：阿米替林；
（4）钙通道阻滞剂：氟桂利嗪；
（5）A型肉毒毒素：仅批准用于治疗慢性偏头痛；
（6）针对降血钙素基因相关肽（CGRP）或其受体的单克隆抗体。
去年《新英格兰医学杂志》发表了一篇偏头痛综述，列出了偏头痛的管理流程，供大家参考（图3）[10]。
图3：《新英格兰医学杂志》总结偏头痛管理治疗流程[10]
头痛远非疼痛这么简单，不仅要关注头痛症状本身，还要注意疾病相互作用、患者的心理状况。在日常的临床实践中，你关注到了吗？
[1]GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators.Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories,1990-2019:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 Lancet.2020;396(10258):1204-1222.
[2]https://www.mdedge.com/neurology/article/241413/headache-migraine/chronic-headache-pain-veterans-linked-suicide-attempts?channel=39313
[3]https://www.mdedge.com/neurology/article/241413/headache-migraine/chronic-headache-pain-veterans-linked-suicide-attempts
[4]Suicide worldwide in 2019:global health estimates.Geneva:World Health Organization;
2021.
[5]Public health action for the prevention of suicide:a framework.World Health Organization;
2012.
[6]Karimi L,Hoppe D,Burdick C,Buultjens M,Wijeratne T,Crewther SG.Recent Evidence Regarding the Association Between Migraine and Suicidal Behaviors:A Systematic Review.Front Neurol.2020;11:490.
[7]Ma M,Bao J,Fang J,et al.Impact of Headache Frequency and Sleep on Migraine Patients During the COVID-19 Pandemic[published online ahead of print,2021 Mar 11].Curr Neurovasc Res.2021;10.2174/1567202618666210311122419.
[8]Li C,Li Y,Ma M,et al.The impact of COVID-19 pandemic on headache symptoms and drug withdrawal among patients with medication overuse headache:a cross-sectional study.J Headache Pain.2021;22(1):41.
[9]Bobker SM,Robbins MS.Virtual Issue:COVID-19 and headache.Headache.2021;61(3):412-413.
[10]Ashina M.Migraine.N Engl J Med.2020;383(19):1866-1876.
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：HH