癫痫跟诊3——女性与癫痫、四字征

一、儿童特发性全面性癫痫（IGE）

31岁女性，病史16年，病史中存在肌阵挛、失神、强直阵挛三种发作形式，脑电图提示广泛棘慢波。“根据病史我就猜测是IGE，果然是”

目前服药：丙戊酸钠750mg bid，苯巴比妥溴化钠1片 bid，奥卡西平0.45g bid，仍有每月1次的发作（大/小发作忘记了）。已生育，二婚，考虑再孕。患者情绪低落，落泪，表示不想服用这么多药，药物服药效果也不好。主任调整药物奥卡西平每周减半片至停药，后苯巴比妥溴化钠每周减半片至停药，最后丙戊酸钠每周减半片至停药，同时加用开蒲兰（250mg bid起始每周加量500mg，至750mg bid）、拉莫三嗪（25mg/日起始，每2周加量25mg，共16周加量至100mg bid）

“苯巴比妥容易导致情绪低落”

“我知道你在很多地方看过很多大夫，自己觉得效果不好，但是你是第一次看我，对我来说你是新病人，你总该给这个新大夫一个给你调药治疗的机会”……

“主任，可以做手术、不吃药吗”

“这种类型的癫痫做不了手术……癫痫这个病看你怎么理解，如果说得病的人都是倒霉的，那你这种类型是在这群倒霉的人里面算幸运的，90%的人通过药物就能控制……手术本身也是控制发作，药物能控制不是很好吗。你这种类型我的很多老病人，博士都毕业了，不影响智力，也不影响工作，你要有信心”

“……我想用左乙拉西坦控制肌阵挛，拉莫三嗪控制失神”

“主任，为什么拉莫三嗪加得这么慢？”

“怕过敏，和丙戊酸钠合用拉莫三嗪血药浓度会增加，更容易过敏”

二、妊娠与抗癫痫药

“抗癫痫药和致畸是一个概率问题，比较安全的是左乙拉西坦、拉莫三嗪和奥卡西平”——这也是主任常常要给备孕或者已孕妇女用的抗癫痫药。

“丙戊酸钠可能引起多囊卵巢，影响月经和生育”

“主要是孕期前三个月致畸性比较强，丙戊酸钠主要是影响发育和神经管畸性；拉莫三嗪主要是头面部畸性……”

2周前一个病人妊娠一个月就诊，服药丙戊酸钠、苯妥英钠、托吡酯

“这三种药是致畸性最强的三种了，加起来致畸性大概有百分之十几”

三、疾病负担和经济负担

“暂时还是不做手术，还是吃药吧”

“是考虑经济问题还是手术效果的问题”

“主要还是经济问题”

“你现在在哪工作？”

“在西餐厅”

“一个月能挣多少？”

“一个月4000多，吃药2000多，自己还能存2000左右，公司管吃住”

“那公司还挺不错的”

“是，我之前在各个城市干过很多工作，这么大了，也不好意思跟父母要钱”

“有男朋友吗”

“还没有，主要也是怕自己这个病耽误人家”

四、四字征

2周前见到一例这样的发作，“这个是“四字征””

四字征（Figure 4 sign）：继发全面强直阵挛发作的一种表现形式，表现为一侧上肢肘关节伸直伴握拳和屈腕，另一侧肘关节屈曲，具有定位价值，伸直侧对侧常为致痫灶。这种姿势的不对称性与前额叶和辅助运动区不对称激活相关。