第三十五案 高脂血症
病史：刘某，男性，47岁，初诊节气，夏至。松原市中医院治未病科赵东奇
半年前无明显的诱因自觉乏力，右上腹隐痛，西医院检查血脂低密度脂蛋白，甘油三酯升高，示中度脂肪肝，降脂西药口服1个月后复查，血脂未降，转氨酶升高而停药，遂求中医。平素嗜食油腻，好于烟酒，苔白腻，质淡白，脉弦滑。形体肥胖，查血脂低密度脂蛋白3.2mmol/L，胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯4.7mmol/L，中度脂肪肝。
讲解与互动：
怎么辨证？
学生：“有湿、有虚。“
苔白腻，脉弦滑，你看这就明白，这是痰浊，而且痰浊没有化热。对不对？苔是白的，黄的就是热化了。苔没有热化，但注意是淡白的，说明脾也虚肾也虚。这个血脂高是个时髦病，因为现代人吃喝无度，竞争加强，血脂高的是普遍性的，就引起了肥胖。减肥也是骗人的，用泻药，节制饮食，都不是正道。减肥我讲过，国内外公认的减肥办法是运动，运动减肥靠得住。别的药物减肥，控制饮食减肥都有害健康。但中药能降脂，能减肥，我反复讲过。
原来我们分痰叫有形的痰，无形的痰。把脾为生痰之源的痰作为无形的痰。但在上个世纪70年代，我的博士生就研究痰，发现不是无形的痰。脾为生痰之源，跟脂质代谢紊乱特别有关系，动物身上临床都证明了这一点，而中医用祛痰的办法，尤其是温胆汤，降了血脂，调整了脂质代谢紊乱，减肥就减了。所以后来我主张不叫无形的痰，也是有形的，不是无形的。一查血脂高，中医讲就是痰呀！就改为广义的痰和狭义的痰。肺痰是狭义的痰，脾痰是广义的痰，不是无形他有形的，和脂质代谢有非常密切的关系。所以这个病人中医讲完全是痰浊，而且没有热化，加上有脾虚，脾为生痰之源，这一套理论在这个病人完全符合的。
用什么方？
学生：“温胆汤。”
这个温胆汤就没错。
处方：
竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 苏木10g 赤芍10g 泽泻10g 草决明30g 丹参30g 白扁豆10g 车前草30g 川楝子10g 元胡10g 鸡血藤10g
加上苏木、赤芍、泽泻、草决明、丹参、白扁豆来健脾止泻。有痰必有瘀，纵然没有舌质紫，也加一味丹参，加上赤芍、苏木更能止痛化瘀。泽泻也利湿，草决明润肠，使痰浊有个出路，分利二便。
学生：“问什么不加莱菔子、丹参。”
莱菔子可以加。祛痰生山楂、莱菔子都可以加，没问题的，化瘀都行。但是这个病人重点在痰，不是在瘀，你要偏重于祛痰，辅助化痰，这就用活了。为什么呢？你不要一次性用完，有效了守法易药，能提高疗效。老守着一个方子，吃两个礼拜效果就不好了，你可以把山楂、莱菔子留着点，假如吃两个礼拜效果好了，你加上莱菔子，第二次再加上山楂，他不断提高疗效，这是个窍门呀，叫守法易药。你一次把你想到的药都用上了，吃两个礼拜有效了，不变了，效果就差了，停止不前了。
这里面讲一个菊花。菊花有三种：有野菊花、白菊花和黄菊花。我在临床多用两种，一种是白菊花，一种就是野菊花。他的区别在于降压平肝用白菊花，解毒治疗心脏病、降脂就用野菊花。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，右上腹隐痛明显好转。上方加生山楂20g，再服14剂，已无明显不适，苔薄白，脉弦细。痰浊已去，脾虚得键，佐入调肾诸药，巩固疗效。改服枸杞子10g、野菊花10g、何首乌10g、生杜仲10、桑寄生10g、白扁豆10g、泽泻10g、草决明30g、三七粉（冲）3g，每晚服1汁，8周后复查血脂降为正常，B超减为轻度脂肪肝。
按语：
1、高脂血症常无明显症状。本案据苔腻乏力可视为脾虚痰浊，投以健脾祛痰而获效。其治有三要：一是用“温胆汤”系祛痰主方，加入健脾的白扁豆；二是给痰以出路，泽泻、车前草、草决明分利二便；三是痰瘀同治，用丹参、苏木、赤芍。
2、降脂仍需辨证虚实不同，主要观舌，实者重用生山楂、莱菔子、草决明、泽泻、金钱草；虚者重用杞果、白扁豆、鸡血藤、制首乌、黄精、三七粉，这些药物药理证实均有一定的降脂作用，但不能叠用，要辨证分用，否则影响疗效矣！
这个按语的第二条就是中药有效的减肥办法和方药。中医减肥有一定的疗效。但有四个原则：
第一个就我第二条讲的要辨他虚实，虚证和实证用的药不一样，当然它的基本方还是温胆汤，痰瘀同治。再加上刚才讲的这些有效的降脂的中药，一次不要都加，来回的换着加。虚的就用杞菊地黄汤，调肾阴阳，再加上虚证这些药分期加，所以一定要辨证，不辨证减肥的效果就很差。
第二病人一定要运动。运动减肥是可靠的。好多病人懒他不运动，怎么办？就市面上现在卖的振荡器，这有效。女士最怕肚子大难看，你振荡器放在肚子上，每天3次，每次15分钟，运动减肥。
第三要忌口。绝对不要吃甜的，水果能吃，甜的绝对不能吃，尤其巧克力增肥很厉害；粮食要控制，一顿粮食别过一两，吃不饱吃付食，不能吃油腻的、肥的、油炸的、动物内脏都要忌口；饮食要管理吃，不能放开吃。
第四条：一定不能吃夜宵。尤其好多南方城市吃夜宵成习惯了，12点以后吃夜宵。为什么不吃夜宵呢？到了晚上十二点，消化系统停止了工作，要保养了，一吃夜宵强迫它工作，那能好吗？那绝对有害。要改变这个习惯，宵夜对自己健康都不利。这个四条要做到，中医减肥很有效果。