【新提醒】从一例水肿医案忆起

   S男    86岁    2021年03月22日    初诊   

   患者于3天前突发全身水肿，以双下肢、腹部、背部为主。双下肢尤甚。于当地医院就诊，检查提示心功能欠佳。微恶寒，纳欠佳，余无异常。念其体瘦，又年事已高。且未能方便得以脉、舌诊。暂辨为阴性水肿，予利小便法一试，处以防己黄芪汤合防己茯苓汤加味：白术30克，防己30克，黄芪20克，大枣20克，干姜10克，桂枝10克，甘草10克，茯苓15克    ×6剂。

  2021年04月02日回访。诉服药后，下肢水肿明显消退，但腹部、背部水肿未见明显改善。嘱观察一周，暂不与药。

  2021年04月06日    二诊。诉全身再次出现水肿，症状与前次大致相同，下肢尤甚。仔细询问得知，此次伴汗出，汗粘甚。又考虑上次按虚证治疗未能取得预期效果，考虑其水肿起病急，病程短，恐为实证，当按实证治疗。仍遵利小便法，更方为越婢加术汤加味：麻黄15克，生石膏40克，大枣20克，炙甘草5克，白术15克，防己15克，茯苓15克，生姜3片    ×6剂。

   2021年04月12日    三诊。服药后水肿明显消退，胃口欠佳。继予上法稍事加减：麻黄10克，生石膏30克，大枣30克，炙甘草5克，白术15克，茯苓15克，生姜3片。续服6剂。

  2021年05月01日回访。水肿未见复发。

  总结：关于水肿病的治疗法则，仲景早已总结出来：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。发汗与利小便为水肿的两个治疗方向，但是否真如所说的腰以上发汗，腰以下利小便则不能一概而论。该患者初诊时，因未能面诊，伴随症状较少，方证未能辨别明确，导致未能收到预期效果，病情反复。

   治疗水肿时，首先应该辨别在表、在里抑或半表半里。在表优先考虑汗法，在里优先考虑利小便，半表半里则根据偏于表还是偏于里择优选取。因其势而诱导。

   汗法常见方证为大、小青龙汤、越婢汤证。大青龙汤证现脉浮紧、无汗、口舌干燥、四肢肿为主；小青龙汤与大青龙汤相似，但热象不显，有汗或无汗，多伴有喘咳、鼻塞、流涕等症状，脉浮或浮紧。越婢汤证亦有内热之表现，但无大热，多有汗出，可有口渴，脉多浮。此三证皆为实证，病程较短，发病急。

   利小便常见方证为防己茯苓汤、防己黄芪汤、五苓散、越婢加术汤。防己茯苓汤条文有“四肢聂聂动”描述，可理解为肌肉瞤动之意，此为辨证眼目。防己茯苓汤中含有桂枝、甘草，那么该方证中当有心悸、头晕、欲吐等气上冲逆表现。防己黄芪汤主要特点为恶风或恶寒非常明显，且有明显自汗盗汗表现。五苓散多为小便少、心烦、口渴欲饮，饮水后不适，脉浮数。越婢加术汤为一身肿甚、脉沉、汗出、小便不利等。

   在经方的实践过程中，让我感到印象非常深刻的是在方证相对应的情况下，确确实实可以达到“一剂知、二剂已”的效果。而在未接触经方时，运用传统的脏腑经络辨证法，往往收效甚微，对疾病犹如隔靴搔痒。经方的优势还在于能更好地总结、归纳经验，更快进步。而运用传统辨证法实践，即使出现较好的效果，但不利于经验的总结，也不能很好的重复有效经验。因为真的不知道到底哪几味药发生了效果，怎么解释都说得通，完全没有法度。

   正如胡希恕老中医所说的“六经辨证是八纲辨证的延续，更是辨证的尖端，辨证辨到方证才算辨到头”，只辨出个治则，何以选方？如按照传统脏腑经络辨证辨为痰湿中阻证，可选二陈汤、六君子汤、参苓白术散等等。没有一段长期的临床实践经验是难以选方用药的。而经方的好处就在于经历了千百年的反复试验重复而总结出了对应的方证，有这样的证有且仅有一个方子对应，只要熟读了伤寒论，辨证准确，则不会导致有证而无方。因此，对于中医初学者来说，经方相对于传统脏腑辨证更易于掌握。

    以上内容同步分享于公众号：被迫网上摆摊的经方选手（欢迎各位经方爱好者或从业者关注交流学习~）