松山医案：无法治愈的老年急性髓系白血病之治疗与生存技巧探讨
一、患者基本信息
顾某某，女，76岁，家住成都市高新区。体重35公斤、身高150厘米、体表面积1.25。
二、患者病史回顾
8年前（2013年）发现血小板轻度减少为70个单位，口服中成药后血小板能够恢复至几乎正常水平达98个单位。6年（2015年）前因胸闷到华西医院心内科治疗准备安置心脏支架，术前常规检查时发现血小板中度减少为54个单位，同时发现轻度贫血、轻度白细胞减少，由于血小板减少有术中出血、术后出血等风险，无法进行心脏支架安置术。
我院病情介绍
4年前（2017年）在我院曾进行一次骨髓检查，发现轻微的细胞异常但未达任何血液病的诊断标准，仍然诊断为血小板减少症，血小板波动在40-60单位之间、白细胞为2.3-3.5的正常值下限附近徘徊；
1年前（2020年3月）因腰椎压缩性骨折到四川省骨科医院就诊，CT发现肺部感染，血常规提示白细胞较前更低仅为2，出现了之前从未出现的重度贫血（血色素/血红蛋白为40克）、血小板重度减少仅40个单位， 说明当时的血液指标已严重恶化，从血液专科的角度必须急查骨髓，不能排除严重的血液系统疾病。果然，骨髓检查结果为“急性髓系白血病”，骨髓中的白血病肿瘤细胞达30%，
2020-03骨髓涂片检查结果
2020-03骨髓免疫分型结果
立即入院的同时又发现因为免疫力极差而感染了肺结核。于是，由于结核病、体能极差、身体瘦小的原因而无法承受虚弱身体状态下的化疗等积极治疗，遂在广安老家当地医院进行血小板和红细胞的输注以维持生命，非致命性的抗结核治疗成为了主要应对措施（需持续半年到一年）。但仅一个月后（2020-04-13）就出现血液指标迅速恶化：白细胞由2降到几乎没有的0.75（正常人应该为4）、血小板由40降到9个单位。
2020-04-25初次入我院治疗血常规
焦急的家属非常无助：所有三甲西医院因其身高、体重相当不利，不具备进行化疗的条件，只能劝其家属在家休养，这实际是放弃治疗的一种策略，能维持多久就维持多久。但实际效果来看并不乐观，病情在一个月后就出现了明显的进展而危重异常。
束手无策之际家属希望到我院作中西医结合治疗，因为在诊断急性白血病之前的数年间，因为极低的血小板在中医药的控制之下，虽然没有恢复正常，但是通过中药的辨证施治而没有出血的风险，安稳渡过了数年平衡的生活，并一直通过中药的调理实现了生活质量的保证。虽然血小板数量没有得以很好回升，但是通过中医的益气养血、凉血止血、益气摄血的治疗，还是对患者的出血风险进行了很好的控制，虽然看似面临各种出血风险却生活平静，也极少在医院住院治疗，说明中医治疗是有效而性价比较高的，特别是与常规西医治疗需要高昂的治疗费用相比，中医的优势是明显的：比如，西药特比奥（TPO）的每支的单价是1千多块且需每天1针，需连续注射7-14天，如果没有效果需继续注射，如果有效果就需要长期用药，否则一旦停药，之前的治疗效果在几天内就可以立马消失；而口服的艾曲波帕的费用为每月6000元到12000元不等。
患者患有结核病且正在抗结核治疗，身体单薄、体能极弱而无法化疗，而体重轻、身高低、体质弱等均是急性白血病化疗的禁忌范畴和大忌，而完全不化疗相当于完成的坐以待毙，眼睁睁看着身体状况江河日下，通常能够维持的时间是3到6个月，如果期间发生严重的致死性的大出血、重症感染（白细胞只有0.75距离正常的4差距很大，故容易诱发各种感染）。
通常，这个时间大家才会想到试试中医，无疑是中国的可悲：非常信赖西医却在西医失败后才想到中医，而当中医取得了更好疗效后才又开始歌颂中医，却在下一次重病、难病到来之时再次求助西医并周而复始。
这反映出当今人们过度相信西医、西医过度宣传夸大其辞有极大关系，而对中医的优势、疗效特点不甚了解、中医的宣传与发展不尽如人意也有很大关系。
三、我院治疗过程
患者的痰液检查发现结核杆菌的抗酸染色检查属阳性，也正是之前西医院进行抗结核治疗的证据，但是结核病属于传染病，其治疗需用半年甚至一年。在抗结核治疗一个月后其结核病的检查——痰液中的抗酸杆菌检查呈阴性状态，也成为了我院能够收治的前提条件。后续的治疗就看如何针对西医院无法治疗、放弃治疗体虚型老年急性髓系白血病了。
在继续多次检查痰液表明结核病已经控制的前提条件下，仍然继续抗结核治疗，同时在未有感染的前提下给予了小剂量的化疗：2020-06-09给予阿糖孢苷15毫克、每天一次共五天，2020-06-30给予小剂量阿糖孢苷15毫克、每天一次共七天；2020-10-17给予小剂量阿糖孢苷15毫克、每天一次共5天；2020-12-05给予小剂量阿糖孢苷15毫克、每天两次共8天。期间因持续贫血而反复给予输血支持治疗；2021-02因白细胞升高表明病情较前有所进展，继续小剂量阿糖孢苷治疗，2021-03-10 予以阿糖胞苷20毫克、每天两次共10天，15毫克、每天两次共4天、同时联合BCL-2抑制剂200毫克，、一天一次。2021-04-08继续予以阿糖胞苷15毫克、一天两次共8天联合BCL-2抑制剂，间断给予输血、输血小板治疗。目前感染发烧，给予抗细菌治疗、抗白血病治疗。
从本病确诊、进入中医药诊疗开始，无论是在门诊、回家休养中、住院小剂量化疗期间，都都没有中断过中医药的扶正固本治疗，在西医诊疗的同时进行坚持中药的辨证论治和个化体处方治疗！
最近一次我院住院血常规
2021-05-11骨髓涂片结果
四、思考分析总结
应该总结分析的是，该老年急性髓系白血病患者的治疗经过、用药特点、维持生存所取得的经验，为难以标准治疗、难以治愈的老年急性白血病患者提供一条新的治疗思路、一种新的维持之法。为何在西医院无法治疗、无药可医甚至被拒绝治疗的老年患者，在如此虚弱状态下、同时身患结核病的复杂病情下，却能够一再突破家属和医者的希望值，能够一而再、再而三地生存下去，而且能够定期在家生活、在家过节、在家庆生，我们提出以下值得思考与分析地方：
1、中老年人、体力不支者、体能太差者、高龄患者、体重极轻者、复发难治者、反复化疗者、免疫破坏者、血细胞低下，都是难以规范治疗、难以标准治疗、难以耐受治疗、病还必须容易复发、器官容易损伤的难治事实，即如此那现有的医疗指南、医疗规范、用药指导、治疗策略统统是派不上用场的花架子，在现有的各种教科书式的诊疗规范和用药手册上是找不到可行、有效的方法的，必须探索一条新的路、前人和老外没有用过的方法，而这种方法的确应该有别于现行的所有思路和用药习惯。
2、上述患者之所以难治的关键，在于患者的肿瘤细胞在扩散、肿瘤之根难以根除，自身免疫之差、常规化疗破坏免疫之深之重，导致老年患者等承受着多重灾难而不自知、而无法避免：急性白血病等肿瘤的打击破坏、毒性之大之重的化疗药物的打击破坏、自身虚弱容易不攻自损的破坏，而药物的治疗效应却难以持久体现或者仅仅表现为昙花一现般无可奈何。于是，“打得赢就打，打不赢就撤”的思路被摆在了桌面上来。我们不能说面对一个不可能战胜的敌人时，完全放弃就是不作化疗进攻而只是对症支持地防守是坚持不了多久的，相当于兵临城下而被动挨打肯定败得更快，完全进攻就是标准规范地化疗而不管不顾患者的实际体能和免疫承受力也显然不对，与完全放弃进攻与化疗的结局差不多，那就是失败来得更快。
3、现代医学的防守型打法、保守型治疗主要就是对于病情的各种症状进行对症用药治疗，就是有发烧就抗感染、药物退烧，有贫血就不断地输血（外来的血源维持时间有限），有出血不止血或者同时不断地输入血小板（外来的血小板输入维持时间更有限仅几天），或者就是止痛、提升血细胞的各种针药但都是效果不大、维持力薄弱的方法。于是患者才在患者推荐而不是西医大夫的推荐下，在西医走投无路的情况下才死马当活马般地投奔中医吃中药，或者惧怕西药化疗的毒性、残酷性、破坏性而寻求单纯的中药治疗，但是大势已去的病情单靠中药来治疗凶残的急性白血病，显然有些勉为其难，原因在于：中药的优势是扶助免疫和提高正气，而长期、反复化疗已将免疫破坏怠尽了，中医发挥优势的前提不复存在了；或者患者最初就不作化疗而单独靠中药治疗也显然对于高危的、复杂的急性白血病不可对，因为中药的优势是防守而不是进攻破坏打击敌人，仅仅因为害怕化疗才不得已寻求中药单打独斗，与不信中医而单打独斗寻求单一的化疗，都是一条腿走路、方法单一缺陷明显的方法。
4、既然单一的化疗有缺陷、单一的中药有缺陷，那么有没有什么方法能够克服各自的优势、最大限度地提高综合治疗效果与短期生存之法呢。事实上顾某某的治疗给我们提供的就是这样一条崭新的思路和方法：在骨髓中的急性白血病细胞无法控制、肿瘤细胞在近一年的时间里持续存在于白血病状态的20%-50%水平下，按照常规西医的规范治疗显然是失败的策略，然而管他白猫黑猫抓住老鼠的才是好猫，事实上能够存活一年的常规治疗无法实现的策略，也是一种很好的思路和方法。那就是：小剂量化疗控制病情的无限进展，不让白血病细胞跨过更高水平的上限，不让骨髓的病情进入不能控制的状态，就是一种最好的保持免疫不至于崩溃、防病抗感染能力不至于塌方的最好策略，如此可以最大限度地在重要的关口调动残存的有效白细胞和有效的免疫力，在高效抗感染药物的支持下取得局部的、相应的抗病效应和抗感染能力，如此能够最大限度地维持生命、减少破坏、降低经济费用，对于患者就是一种福音。
5、这种方法的关键在于小剂量、长疗程、维持在医院的治疗，但是其难以实施的关键也在于长疗程、副作用小、破坏力小而减少了感染、减少了高热不退、减少了输血输血小板、减少了化疗后花大力气的救治，于是出现的现状和结局是：患者获益更大、生存期延长，但却占用了更多的医疗资源、更长的住院时间，医疗的经济性受到了严重的冲击而经济收益大受影响、单个病床和单个病人所带来的经济毛利明显而大大降低，说白了就是：患者获益更多而对医院的经济性影响不小，这种情况的发生只存在于良心医院、良心医生。那种不看患者身体状况和药物承受力的治疗特别是标准化疗、大剂量化疗，特别是对于老年人来说几乎就是难以越过的坎，那种明知化疗破坏大、效果肯定差的情况却依然我行我素强行化疗的做法，无疑是有失医德、有失天地良心的行为，那给人看起来是精心的救治，看似全力以赴的就对抢救而实则与谋财害命的狂徒行为却有相似之处。每一个救死扶伤的医者都必须认真思考，本着生命至上的慈悲尽力为患者着想。
如何让难治的各种肿瘤、白血病、淋巴瘤等患者尽量活得更久、活得更好、治疗更少花钱，是经治医生群体应该永远牢记的座佑铭，一切所谓的高端的、规范的、先进的、昂贵的、标准的治疗手段和所谓积极的治疗思路，都应该服从于上述患者至上、生命至上的认知理念，这才是对医者父母心的最好诠释。然而现实医疗中，要坚持这样的理念，需要付出更多、坚守更多、良心更多、毅力更多！