扎针，为什么要诊脉？
原创作者：天下无疾
今天临床上，针灸医生很少去诊脉，更不会在扎针的过程中，反复去诊脉。不过，在《内经》时代，诊脉可是针灸必不可少的环节。那么，脉诊对针灸治疗，究竟有什么价值呢？
首先，脉诊是判断能否治疗的依据。所谓“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”。针刺本身并不增加额外的气，所有的治疗效果，都有赖于患者自身的气。也就是说，如果患者的气严重不足，如《灵枢·邪气脏腑病形》所讲：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”当然，也存在一种状态，乍看上去脉象虚弱，但轻轻一调，弱象全无，反见弦象，属真实假虚，则不在此列。
其次，脉诊是确定和调整治疗方案的依据。治疗宜升举还是潜降？要外达还是内敛？疏导还是培补？安神还是开窍？诸如此类治疗方案的确定，都有赖于脉诊获得的信息。如哮喘见右寸脉沉伏不起，则需在上升提。口腔溃疡而见左寸浮滑数，左尺虚弱无力，则宜在下沉潜。针灸治疗过程中，是否需要调整治疗方案，该如何调整？凭据仍然在脉。比如起初在右关脉见濡象，调足太阴经后，右关转而和缓有力，但右寸脉又见浮滑数，其势上越鱼际，治疗则须转以降逆为主。
第三，脉诊是选择治疗部位的重要依据。脉诊分部，将整个人体对应到寸口脉上。各部气的运行状态，都可以通过寸口脉诊一览无余。其间发现某部存在异常，即可到相对应的部位，以及四肢部与此相应的部位寻找应结，进行治疗。举例来看，偏头痛见左关脉弦细，应在左侧中部气郁，治疗需首先考虑在左侧三里、阳陵一带寻找应结；假如脉象见右寸脉浮滑数，则首先考虑右合谷、中渚附近治疗。
最后，脉诊是判断治疗效果和疾病趋势的依据。无疾学习针灸过程中，有一个问题一直困扰多年：留针时间长短，该如何确定？目前医院针灸科主流的方案是留20～30分钟。这个标准是怎样确定的？一个貌似合理的解释是，按《内经》记载，经脉中的气血一昼夜运行50周，一天24小时，以24除50，即得气血每运行一周所用的时间，0.48小时（28.8分钟）。这个推论里最大的缺陷就是，50这个数字，本质上并非实测的结果。既然不是实指，以此为据的数学推演，可靠性必然存疑。
实际上，《内经》对何时起针是有明确说法的。“刺之而气不至，无问其数；刺之而气至，乃去之，勿复针”，显然，“气至”就是针刺治疗结束的标志。所谓的气至，即“已补而实，已泻而虚”的状态。换句话说，气至就是从脉象上看，气已经调和的状态。相反的，如果针刺之后，脉象仍未调和，甚至不调和的状况有所加重，疗效不如意就可想而知了。
从单次治疗看，脉诊可以为判断疗效提供有效凭据。从长远来看，脉诊还可以为治疗提供病势变迁的判断。打个比方，每次针灸诊疗对人体气血的影响，不是一场独立的电影，而是更像一部前后关联的电视剧。一个人体内的气血变化，是连贯的，有因有果。脉诊是发现这种气血变化的便利途径。三五个月下来，将每次诊疗过程中发生的气血变化连续来看，即可以对患者病情演变的整体趋势有所把握。
此外，针灸疗法中诊脉，较之中药疗法，有一点先天优势。脉象可以非常灵敏地反映当下体内气血运行状态。针灸治疗时，患者体内气的运行可能随时发生变化，这些变化会同步在脉象上得到体现。中药对气的影响，则要等到服药后才可能出现。所以，对针灸医师来说，所有的脉象都是真相，都是当下体内气血的真实运行情况的体现。医生只需要遵循脉象的指引，“随变而调气”即可。不过，对中药疗法来说，脉象就显得有真有假，需要医生做出评价，进而决定“舍脉从症”，抑或“舍症从脉”。以下从一案例，来体验脉诊在针灸诊疗过程中的应用。
张某，女，29岁。孕6月。2011年5月诊。
腹部坠胀不适两天，加重半天。察脉，右关大而无力，若气囊状。察右太白有明显压痛。直刺约八分，引其气定，得气。旋即复察右关，脉形已缩。患者诉一股气流，在针刺瞬间，从腹中直下，坠胀感当即减轻。针后约十秒，右关已成形，起针。继而察脉，右关已无碍，但六部脉全成弦象，患者症虽减，病尚未去。察两太冲穴，条索鲜明，刺之，并辅以右阳陵泉。留针期间不时察脉，约十分钟后，弦脉象减，脉转柔。起针。患者继诉右胸颈间不适，察脉，右寸独大有力。急刺右然谷后，寸脉减，而关脉转坚，复刺右公孙，稍后，脉平，症安。次日，诸症尽失。
这是一则孕期气乱案，整个诊疗过程，皆以脉诊为主要依据。首先，如果没有可靠的脉象做依据，妊娠中期出现腹部坠胀，针刺几乎找不到下手处。腹部局部当然不能作为主要治疗部位，与此相应的合谷、三阴交等大穴也属禁刺范围。此时按右关脉所见，形大而无力，边界不清，是气虚不足以收敛之象。从部位上看，五脏属脾，取太白有应。继而六部脉弦，周身气郁象，从厥阴少阳调。后右寸脉独大，又见右关脉坚，从部位看，气聚于右侧上部，再转入中部，最终平息。用针之要，一曰治神，二曰调气。所谓调气，非空洞一说而已，实可操可据，所凭即在脉。
最后讲一讲时光倒流。近年来，无疾在针灸临床上，经常发现一个有趣的现象：脉象在针刺过程中的变化，按时间近远依次呈现。最先呈现的，是当下体内的气血运行状态；继而是之前数小时或数天内的主要异常状态；之后反映的是更为久远，可以到一两周甚至一个月内的问题；最终慢慢归于平静。这个现象在临床上反复出现。对此，无疾目前能给出的解释是：当体内的气被激发，在化解当前存在的矛盾之后，还会主动搜索其他历史遗留问题，以期尽可能改善整个身体的状况。
--以上摘自无疾著《零起点学针灸》。2021年新一期针灸初阶课，现招生中，欢迎对中医针灸感兴趣，又苦于没有老师指导，不得要领，缺少实践的朋友，报名学习。无疾学社，中医路上，与你同行。