女子投保后患癌索赔60万遭拒！等待期检查异常，要不要告诉保险公司？

大家好，我是未雨姐~

今天有一起拒赔案上了热搜，引起广泛热议。

2019年3月，南京市民宓女士购买2份保额合计60万元的重大疾病险，同年7月，在医院被检测出肺部毛玻璃结节，1年后被确诊为肺癌。

其向保险公司提出理赔申请时，对方称合同中有免责条款，其在180天等待期内发病，不应赔偿，宓女士将其诉至法庭。

法庭认为，保险公司没有对免责条款进行释明，且无证据表明其在180天内发病，最终一审判决保险公司全额赔偿。

正好最近未雨姐也看到一起很类似的理赔纠纷案例，和大家一起分享下。

同时，我们探讨一个问题：等待期检查异常，要不要告诉保险公司？

理赔案例

先来看案件经历，被保险人化名为李小花，方便大家阅读。

2019年5月10日，李小花投保重疾险生效，等待期180天。

2019年10月19日，李小花检查出双侧乳腺增生，超声检查报告显示：左乳低回声包块BI-RADS3级，左侧腋下淋巴结肿大。

2019年11月27日，李小花入院进行剖宫产术。

2019年12月13日复查，医生建议产后42天再到门诊复查。

2020年1月5日进行复查时，李小花顺便检查乳腺。

超声显示：右侧乳腺未见明显囊实性结节，BI-RADS分类I类；左侧乳腺低回声结节，BI-RADS分类4b类；左侧腋下淋巴结肿大。

2020年1月6日，进行穿刺。

2020年1月8日出具《病理检查报告单》，载明：（左乳）送检穿刺组织内见异型腺体浸润，癌可能性大。

随后李小花住院，确诊为乳腺癌。

理赔逻辑

这起案例总结来说，就是等待期检查异常，等待期后确诊恶性肿瘤，出险时间短。

正常处理情况应该是先进行调查，重点关注是否存在投保前未如实告知。

保险公司调查方式：保险公司怎么调查我们的病史？体检中心检查记录不用告知？

如果存在未如实告知情况，且影响承保结果，可以拒赔。

如果全部如实告知，那就应该关注是否存在等待期内确诊恶性肿瘤。

如果确诊，按等待期内处理，退还已交保险费。

如果未确诊，就要揪条款了。

a.条款强调等待期内发病，等待期后确诊不予赔付，那就按条款来拒赔。

但这种条款因缺乏客观判断标准，已经很少存在。

b.条款未说明，保险公司应照常赔付。

案例中，保险公司主张李小花等待期内已患恶性肿瘤。

理由为从肿块发展到恶性肿瘤中晚期，至少需要半年以上，所以2019年10月19日，李小花已罹患恶性肿瘤。

这一主张从医学上讲，确有道理，但从保险角度讲，有点牵强。

毕竟确诊才是判断标准，而不是患有恶性肿瘤，保险公司也没办法举证乳腺结节就会发展为乳腺癌。

当然，这种事情以后也很难出现，在年初公布的人身保险产品“负面清单”里明确表态：条款以首次确诊为理赔条件，等待期内看病，等待期后确诊，照样要赔。

除此之外，保险公司还主张：在2019年10月检查后，应及时将相关情况告知保险公司，李小花未及时通知且怠于治疗，直接影响保险公司决定是否增加保险费或解除合同。

真的叔可忍婶都不能忍，案件结果是一审二审保险公司均败诉。

要不要通知保险公司？

那究竟，等待期检查异常，要不要通知保险公司呢？

未雨姐可以给你们一个明确答复：不！需！要！

保单生效后健康异常改变，对合同效力不会产生影响。

• 达到理赔条件，等待期出险退还保费

• 未达到理赔条件，合同继续有效

当然，保险公司这一主张，法院也是不予认可。

根据《保险法》第五十二条：合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人

但这项条款针对的是财产保险合同中关于“危险增加通知义务”规定。

此次案例是重疾险理赔，涉及的是人身保险合同。

保险公司因这项条款主张免责，法院依法不予采纳。

所以，投保人身保险后，等待期检查异常不需要通知保险公司。

话说回来，很多人买保险，都喜欢拖延。

身体健康时拖延，等到感觉不对劲儿才买保险，结果在等待期检查异常，导致理赔过程非常坎坷。

哪怕最后胜诉，但打官司是一件特别耗时间、耗精力的事情。

如果是特别严重的疾病，一边与病魔对抗，一边熬着打官司，万一官司没打完，人就没了呢？

保险就是应对风险的金融工具，趁健康时尽早投保，将来也能顺利理赔，多好！