文献综述｜乳腺癌术后乳房重建中背阔肌肌皮瓣应用进展
通信作者：吴 炅教授
陈 颖医师
【引用本文】陈 颖，吴 炅. 乳腺癌术后乳房重建中背阔肌肌皮瓣应用进展[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(2):227-230.
乳腺癌术后乳房重建中背阔肌肌皮瓣
应用进展
陈 颖1,2，吴 炅1
中国实用外科杂志,2021,41(2):227-230
背阔肌肌皮瓣在乳腺癌术后乳房重建领域占据至关重要的地位。它具有恒定的血管解剖，且无需配合血管吻合等显微外科技术，操作简便，还可根据所需的缺损组织量进行相应的获取范围的调整。从单纯背阔肌到扩大背阔肌再到迷你背阔肌的探索历程，以及与假体、脂肪移植等整形技术手段相结合的方式，回顾背阔肌肌皮瓣乳房重建的发展使医生能够更好地依据不同病人的个体差异制定最合适的重建方案，在治疗疾病的同时塑造更为美观的外形。
基金项目：假体乳房重建中即刻与分步植入的前瞻性随机对照研究，上海市科学技术委员会优秀学术带头人计划项目（No.18XD1401300）
作者单位：1复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2 福建省肿瘤医院乳腺外科 福建医科大学附属肿瘤医院，福建福州 350014
通信作者：吴炅，E-mail：wujiong1122@vip.sina.com
1 背阔肌的特点
背阔肌位于背的下半部及胸的后外侧，以腱膜起始于第7～12胸椎和全部腰椎棘突、骶骨及髂嵴外侧后1/3，肌束向外上方集中，止于肱骨上端的小结节嵴，是全身最大的扁肌。其主要功能为肩关节内收、内旋和后伸、肩胛骨下降，其功能可由胸大肌、大圆肌、肩胛下肌等代偿，故切取后功能影响甚微。背阔肌的皮瓣面积大，可供大片组织缺损修复。另外其血管恒定，解剖变异少，血管口径大，供吻合的胸背动静脉外径在1.5～2.0 mm以上，适用于吻合血管游离移植。此外背阔肌的部位较隐蔽，在一定范围内供区可直接拉拢缝合，移植后供区功能障碍相对不明显。在手术的同时还可以切取背阔肌运动神经，与受区神经吻合，适用于动力重建。不足之处在于背阔肌手术术中常需变换体位，不利于两组人员同时操作，易延长手术时间。
2 背阔肌肌皮瓣乳房重建的适应证和禁忌证
目前，乳腺癌术后乳房重建尚无绝对的禁忌证。对于是否进行乳房重建，《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019版）》中建议术前由一支专业的多学科团队对病人进行充分评估，评估内容包括肿瘤治疗策略、体型、个体及家属要求、合并疾病及有无吸烟史，从而确定手术的安全切缘、全乳切除方式、乳房重建的最佳时机和方法、手术与辅助治疗的顺序安排［5］。任何乳房重建手术不应该干扰乳腺癌的标准手术治疗及其他综合治疗［6］。有长期吸烟史、肥胖的病人发生植入物和自体组织重建并发症的风险增加，可考虑为相对禁忌证。炎性乳腺癌病人需切除大量乳房皮肤，其生物学行为不良，病人在接受新辅助系统治疗和全乳切除术后，需要尽快接受辅助放疗，若选择进行即刻乳房重建应慎重。 对于拒绝应用植入物进行重建的病人，以及术前乳房曾接受过放疗，或预期术后需接受辅助放疗的病人，自体组织皮瓣可做为更适合的乳房重建方式。腹部皮瓣是自体组织皮瓣的选择之一，但当病人腹部曾接受过多次手术，或者病人过瘦或过胖，则腹部皮瓣并不适合［7］。对于此类病人，背阔肌肌皮瓣将有助于其乳房重建。此外，游离皮瓣乳房重建需应用显微外科技术，手术难度大、耗时长，若显微外科技术不可及或者实施存在困难，则无法进行，而背阔肌肌皮瓣直接通过血管蒂进行皮瓣的转移，故对这部分病人更为适用。
3 背阔肌的临床应用与发展
3.1 背阔肌肌皮瓣乳房重建 1906年，Iginio Tansini医生率先提出利用背阔肌肌皮瓣进行乳房重建，以胸背血管为蒂，血供良好，移植成活率高，因此在临床上广泛应用。尽管理论上背阔肌的功能可被其他肌肉所替代，但仍存在对其进行移除术后肩关节功能受损的担忧。为此，de Oliveira等［8］选择87例接受全乳切除术+前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫的病人入组进行前瞻性分析，其中41例病人同期接受了即刻背阔肌肌皮瓣乳房重建，测量并记录了术前1d、术后第1天以及术后4周内每周1次的肩关节活动度（shoulder range of motion，ROM），发现无论是否接受了乳房重建，病人在术前、术后及术后恢复过程中的ROM差异均无统计学意义（P=0.84）；而接受了腋窝淋巴结清扫的病人，ROM明显下降（P＜0.01）。此外，Koh等［9］回顾性分析59例仅接受乳房切除术和60例同期接受即刻背阔肌肌皮瓣乳房重建的病人，也显示两组在背部和肩部功能恢复方面差异无统计学意义。该研究同时调查了两组病人的满意度，发现背阔肌重建组在乳腺癌病人报告结局量表Breast Q中测得的分数显著高于仅接受乳房切除术的病人。
3.2 背阔肌肌皮瓣联合植入物乳房重建 尽管运用背阔肌肌皮瓣进行乳房重建满意度较高，但因其组织量相对较少，仅适用于乳房体积偏小的病人。为此，1976年Olivari医生成功应用背阔肌肌皮瓣和假体植入进行乳房重建。与单纯背阔肌相比，联合假体植入后，尽管切除的乳房体积更大［（477.0±42.0）g vs. （244.0±50.0）g，P＜0.001］，但联合植入物组背阔肌所需的组织量［（228.0±23.5）g］较单纯背阔肌组［（294.0±54.5）g］少（P＜0.001）［10］，由此背部的引流量［（324±116）mL vs.（524±109）mL，P＜0.001］和引流时间［（6.6±1.1）d vs.（8.2±1.4）d，P=0.006］也较单纯组显著降低。
假体除可与背阔肌肌皮瓣联合进行乳房重建外，还可与补片联合。然而Youssef等［11］发现，背阔肌联合假体组血清肿发生率为50%（通过针吸均治愈），局限性的伤口感染率为13%，然而均未发生假体暴露取出等问题。而补片联合假体组，尽管血清肿发生率仅为17%、局限性伤口感染率仅为9%，但严重感染率高达17%，并造成假体暴露取出。因此背阔肌相比补片，在联合假体进行乳房重建中更有优势。
对术后需行放疗的病人而言，与自体重建相比，假体重建的乳房经受放疗后，其再次手术比例、并发症发生率及重建失败率均显著高于自体组织重建的乳房，因此对于预计需行术后放疗的病人，需慎重选择植入物的联合重建。
为此，Mohiuddin等［12］提出可考虑在需行放疗的病人中运用三步法进行背阔肌联合植入物的乳房重建。首先在乳房切除术的同时在胸大肌下放置扩张器，然后接受辅助放疗。放疗结束后病人接受背阔肌联合新的扩张器植入乳房重建，经一段时间扩张后，第3次手术再将扩张器置换为假体。尽管手术步骤较多，但是该方法成功地保留了乳房下皱壁以及较多量的乳房皮肤，使再造的乳房较延期重建者美观度更佳，同时又避免了放疗对假体的影响。与延期-即刻重建相比（放疗后直接将扩张器置换为假体），三步法重建的失败率、包膜挛缩率、血清肿发生率、感染率（分别为0、9.1%、1.8%、1.8%）等均显著低于延期-即刻重建（分别为11.5%～40.0%、37.8%～52.0%、7.7%、6.7%）。
除增加手术步骤外，Paillocher等［13］尝试调整治疗顺序，对于希望行即刻重建的局部晚期乳腺癌病人，先行术前化疗和术前放疗（50Gy），放疗后行乳房切除术和即刻背阔肌肌皮瓣±植入物乳房重建。通过回顾性分析单中心1997—2012年111例接受该治疗顺序的病人，发现从化疗到放疗平均间隔30 d，从放疗到手术平均间隔41 d，术后并发症发生率为10.8%，病人满意度高，且5年的DFS和OS分别为93.2%和98.3%，在不影响肿瘤安全性的同时提高了重建乳房的美观度。Barrou等［14］则对2010—2016年接受该治疗顺序的103例病人分析发现，经过术前放化疗后，病理完全缓解率（pCR）为53.4%，而pCR在Her2阳性型和三阴性乳腺癌病人中更高（64.3%和73.7%），进一步验证了该治疗方式的安全性。经过调整后，手术是肿瘤治疗的最后步骤，避免了术后并发症对放化疗开始时间的干扰，同时将放疗提前，也避免了重建乳房对放疗靶区勾画的影响，使局部晚期乳腺癌病人接受即刻重建成为可能［15］。
3.3 扩大背阔肌肌皮瓣乳房重建 尽管背阔肌联合假体乳房重建的术后满意度也较高，但假体的植入使得感染、破裂、包膜挛缩乃至假体取出的风险增加，最近还有报道指出假体可能与间变性大细胞淋巴瘤的发生［16］有关。因此，需慎重考虑。
为避免使用植入物，还可考虑从自身组织中获取更大量的皮瓣，为此Delay等于1980年首次提出了应用扩大型背阔肌肌皮瓣进行乳房重建。即将背阔肌周围可利用的脂肪组织分为5个区域：Ⅰ区是位于皮瓣与背阔肌之间的脂肪组织；Ⅱ区是去除皮肤部分背阔肌表面的脂肪组织；Ⅲ区是肩胛脂肪区，位于背阔肌的上内侧缘；Ⅳ区是背阔肌前缘的脂肪区，位于背阔肌外侧缘的前方；Ⅴ区是髂骨上脂肪区，位于髂嵴上方，是背阔肌下缘的延续。扩大背阔肌乳房重建时将Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区的脂肪组织形成组织瓣一并转移，充分利用背阔肌周围的脂肪组织以满足重建乳房组织量，并且能填充锁骨下缺损及形成乳房腋下皱襞。尽管该术式切除创面大，游离脂肪组织多，术后发生皮下积液、皮瓣局限坏死、上肢活动功能受限的概率相对较高［17］，但因避免使用假体，手感及下垂度等均较好，萎缩程度不明显，病人的满意度较高。多项临床研究均报道扩大背阔肌肌皮瓣具有良好的临床疗效，可重塑乳房外形。Du等［18］通过观察63例保留皮肤的乳腺腺体切除术联合扩大背阔肌肌皮瓣乳房重建的病人，发现其在肿瘤安全性、术后并发症发生率和美观度等方面均有较好表现，大大改善了病人的生活质量。
3.4 背阔肌肌皮瓣联合脂肪移植乳房重建 除增加背阔肌肌皮瓣的切取范围来扩大重建的组织量外，最近脂肪移植技术也在乳房重建中得到了广泛应用。自体脂肪移植的肿瘤学安全性已经得到多项研究的论证。Demiri等［19］对比了在接受过放疗的病人中进行背阔肌联合脂肪移植的延期乳房重建和背阔肌联合假体的重建术后并发症，发现前者乳腺相关并发症显著低于后者。背阔肌联合假体组因伤口裂开而取出假体的比例达8.33%，且54.1%的病人出现了Ⅲ度以上的严重包膜挛缩。相较而言，背阔肌联合脂肪移植组并发症发生率明显较低，而且没有重建失败的案例。两组二次手术率没有显著差别，不同的是，背阔肌联合脂肪移植组再次手术多是为了再次进行脂肪注射，而背阔肌联合假体组多是因发生了并发症而需行进一步修复手术。
3.5 带蒂降支背阔肌肌皮瓣乳房重建 无论是背阔肌还是扩大背阔肌肌皮瓣乳房重建，其背部并发症一直困扰着医生和病人。为进一步减少背部并发症发生，避免血清肿形成，Saint-Cyr等［20］提出可采用带蒂降支背阔肌肌皮瓣进行乳房重建，对于小乳房，特别是亚洲人的乳房重建更为适用。此方式也可联合假体或者脂肪移植进行较大乳房的重建。Kim等［21］对比了带蒂降支背阔肌和扩大背阔肌肌皮瓣进行乳房重建的病人，发现带蒂降支背阔肌重建组背部血清肿发生率（5.6% vs. 62.2%）、术后4周肩关节活动受限率（25% vs. 75.7%）、伤口愈合延迟率（4.1% vs. 21.6%）等显著降低。Sowa等［22］的研究也提示，带蒂降支背阔肌肌皮瓣乳房重建组的血清肿发生率、引流总量、引流天数以及住院时长均低于传统背阔肌肌皮瓣乳房重建组。
3.6 迷你背阔肌在乳房象限切除术后的应用 背阔肌肌皮瓣除可用于整个乳房的重建外，还可应用于乳房象限切除术后较大缺损的修复。术中切除乳房肿物后，切缘予以钛夹标记，然后延长腋窝切口，寻找背阔肌。解剖胸背血管进入背阔肌的位置（注意避免损伤背阔肌）。而后将背阔肌与大圆肌、小圆肌分离，测量腋窝顶部到乳腺切除组织的下缘，在此基础上增加5 cm（为保证足够量的背阔肌，保证乳腺外形），根据需要量离断下极，上极则与肱骨附着点分离，随后通过皮下隧道转移背阔肌组织，将其固定在胸壁并塑形［23］。Zhou等［24］对比了接受迷你背阔肌皮瓣修复和接受传统保乳术的病人，发现两者在肌肉力量、ROM以及术后美观度等方面差异无统计学意义，但值得注意的是，迷你背阔肌皮瓣修复组，肿瘤直径显著大于保乳组［（28.75±7.31）mm vs.（18.36±7.94）mm，P＜0.001］，而迷你背阔肌组的乳房却多数小于保乳组。因此，只有在乳房较小、肿物较大的情况下，迷你背阔肌皮瓣修复才使得乳房外形不会出现太大改变，病人满意度才得以与保乳组相似。而对于迷你背阔肌的肿瘤安全性问题，Fan等［25］通过对比接受迷你背阔肌修复的保乳病人和常规保乳病人术后的随访结果，发现尽管迷你背阔肌修复组在术后钼靶上可见更多的良性钙化，但并没有其他需要进一步鉴别的异常表现，并不会干扰术后肿瘤的监测随访。
综上所述，背阔肌肌皮瓣作为整形外科最常选用的移植皮瓣供区，对于乳腺外科医生而言相对简单，学习曲线短。不仅可单纯用于乳房重建，也可通过扩大自身组织量满足大乳房重建需求，还可提供迷你皮瓣用于象限切除术后的修复，亦可联合假体、脂肪移植等满足不同的重建要求。正是由于背阔肌肌皮瓣安全可靠又灵活多变的特性，使之备受乳腺外科医生的青睐。来自中国抗癌协会乳腺癌专业委员会最新的全国问卷调查［26］结果显示，87%的医院常规进行乳房重建，而在这些医院中，96%均有开展背阔肌肌皮瓣乳房重建。背阔肌肌皮瓣恒定的血管蒂、可获取组织量的较大弹性度以及与各种其他重建技术互相兼容的特点，使得医生可以更好地根据病人的自身情况，制定符合病情的个体化方案，塑造更完美的乳房，在治疗疾病的同时兼顾外形的重建和修复，为乳腺癌病人提供更多选择。
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（2020-07-09收稿 2020-09-22修回）