中医主治医师考试之哮病

哮病

　　哮病是一种反复发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

　　要点一　概述

　　汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”明确指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。

　　元·朱丹溪首创哮喘病名，在《丹溪心法》一书中作为专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。明·虞抟《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”。后世医家鉴于“哮必兼喘”，故一般统称“哮喘”，而简名“哮证”、“哮病”。

　　要点二　病因病机

　　（一）哮病的病因

　　1.外邪侵袭

　　2.饮食不当

　　3.体虚病后

　　（二）哮病的基本病机及转化

　　哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。

　　病理因素以痰为主，如朱丹溪说：“哮喘专主于痰”。痰的产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成，如伏藏于肺，则成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发，这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。

　　哮喘“夙根”论的实质，主要在于脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为潜在的病理因素。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　（一）哮病的诊断要点

　　1.呈反复发作性。发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。

　　2.平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。

　　3.多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史或过敏史。常由气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。

　　（二）类证鉴别

　　1.哮病与喘证

　　哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。如《医学正传·哮喘》指出：“哮以声响言，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。

　　《临证指南医案·哮》认为喘证之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散则喘亦止，后不复发；……若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃……若夫哮证……邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”。分别从症状特点及有无复发说明两者的不同。

　　2.哮病与支饮

　　支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　（一）诊断

　　支气管哮喘

　　支气管哮喘通常分为急性发作期和临床缓解期。急性发作期：咳嗽、气喘和呼吸困难症状明显，多数需要应用平喘药物治疗。临床缓解期：哮喘症状、体征消失，肺通气功能基本恢复到发作前水平，达4周以上。严重哮喘发作时称为危重哮喘，救治不及时常可危及生命。

　　1.症状

　　反复发作性的呼气性呼吸困难是支气管哮喘典型的临床表现。哮喘的发作常常与吸入外源性变应原有关，大多数有季节性，且日轻夜重（下半夜和凌晨易发），典型发作多有鼻、眼睑痒，打喷嚏，流涕或干咳等黏膜过敏先兆，继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难、喘息、咳嗽、胸闷，被迫采取端坐位，两手前撑，两肩耸起，大汗，微紫绀，喉中发出阵阵哮鸣音。严重哮喘发作时称为危重哮喘，表现为呼吸困难、紫绀、大汗、四肢冷、脉细数、两肺满布哮鸣音，有时因支气管高度狭窄或被大量痰栓堵塞，肺部哮鸣音反可减弱或消失，此时病情危急，经一般治疗不能缓解，可导致呼吸衰竭。

　　2.体征

　　哮喘发作时胸部呈过度充气状态，胸廓饱满，叩之呈过清音，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。

　　3.实验室及其他检查

　　（1）血液检查：血常规检查可有嗜酸性粒细胞增多，并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞增多。

　　（2）痰液检查：痰液涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞，细菌检查有助于病原菌的诊断。

　　（3）呼吸功能检查：哮喘发作期呼吸功能明显受到影响，其中以第一秒用力呼气率（FEV1%）和峰流速率（PEF%）的下降最显著，PEF昼夜变异率也是判断支气管哮喘病情严重度的重要指标，缓解期各项指标可部分或全部恢复正常。支气管激发试验或支气管舒张试验可以确定哮喘的诊断，支气管激发试验阳性是指呼吸功能基本正常的患者，吸入组胺、乙酰甲胆碱或过敏原后FEV1 %或PEF%下降>20%；支气管舒张试验阳性则是指通气功能低于正常的病人，吸入支气管舒张剂后FEV1 %或PEF%测定值增加≥12%。

　　（4）胸部X线检查：发作期可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期多无明显改变，若并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。并发肺不张、气胸或纵隔气肿时有相应的X线表现。

　　（5）动脉血气分析：PaO2和PaCO2正常或轻度下降表明哮喘发作程度较轻，PaO2下降而PaCO2正常可能是中度哮喘发作，重度哮喘发作者PaO2明显下降而PaCO2超过正常，并可能出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。

　　（二）鉴别诊断

　　1.支气管哮喘与心源性哮喘

　　心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘，临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病等病史和体征，常咳出粉红色泡沫样痰，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音。左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。X线检查表现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影。鉴别困难者，可先静脉滴注氨茶碱，待症状缓解后再做进一步的检查。注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险。

　　2.支气管哮喘与慢性喘息型支气管炎

　　慢性喘息型支气管炎多见于老年人，喘息常年存在，并伴有慢性咳嗽、咳痰，有加重期，有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音和哮鸣音。部分慢性喘息型支气管炎和支气管哮喘无法鉴别，有人称之为“哮喘型慢性支气管炎”。

　　3.支气管哮喘与支气管肺癌

　　中央型支气管肺癌肿瘤压迫支气管，引起支气管狭窄或伴有感染时，亦可出现喘鸣音或哮喘样呼吸困难，但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状呈进行性加重，常无明显诱因，咳嗽咳痰，痰中带血。痰找癌细胞、胸部X线摄片、CT、MRI或纤维支气管镜检查可鉴别诊断。

　　4.支气管哮喘与嗜酸性粒细胞肺浸润症

　　嗜酸性粒细胞肺浸润症包括热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎和变态反应性支气管肺曲霉菌病等。患者临床症状较轻，哮喘伴有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润影，临床表现可自行消失或再发，寄生虫、原虫、花粉、真菌、化学药品、职业粉尘等为常见的致病原，大多有接触史，肺组织活检有助于鉴别诊断。

　　要点五　辨证论治

　　（一）哮病的辨证要点

　　哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。

　　（二）哮病的治疗原则

　　当宗丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，以“发时治标，平时治本”为基本原则。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热错杂者当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候，当急予扶正救脱。平时应扶正治本，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。

　　《景岳全书·喘促门》说：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散，此等证候，当倦倦以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈。若攻之太过，未有不致日甚而危者。”堪为哮病辨治的要领，临证应用的准则。

　　（三）哮病的分证论治

　　1.发作期

　　（1）冷哮证

　　喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

　　治法：宣肺散寒，化痰平喘。

　　代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。

　　常用药：麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣、甘草等。

　　（2）热哮证

　　喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。

　　治法：清热宣肺，化痰定喘。

　　代表方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。

　　常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草等。

　　（3）寒包热哮证

　　喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。

　　治法：解表散寒，清化痰热。

　　代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。

　　常用药：麻黄、石膏、厚朴、杏仁、生姜、半夏、甘草、大枣等。

　　（4）风痰哮证

　　喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。

　　治法：祛风涤痰，降气平喘。

　　代表方：三子养亲汤加味。

　　常用药：白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓等。

　　（5）虚哮证

　　喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。

　　治法：补肺纳肾，降气化痰。

　　代表方：平喘固本汤加减。

　　常用药：党参、黄芪、胡桃肉、沉香、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、橘皮等。

　　（6）喘脱危证

　　哮病反复久发，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。

　　代表方：回阳急救汤合生脉饮加减。

　　常用药：人参、附子、甘草、山萸肉、五味子、麦冬、龙骨、牡蛎、冬虫夏草、蛤蚧等。

　　2.缓解期

　　（1）肺脾气虚证

　　气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

　　治法：健脾益气，补土生金。

　　代表方：六君子汤加减。本方补脾化痰，用于脾虚食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不实等症。

　　常用药：党参、白术、山药、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。

　　（2）肺肾两虚证

　　短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。

　　治法：补肺益肾。

　　代表方：生脉地黄汤合金水六君煎加减。两者都可用于久哮肺肾两虚，但前者以益气养阴为主，适用于肺肾气阴两伤，后者以补肾化痰为主，适用于肾虚阴伤痰多。

　　常用药：熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮等。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　支气管哮喘

　　1.消除病因

　　应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。

　　2.控制急性发作

　　哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎，去除气道黏液栓，保持呼吸道通畅，合并细菌感染者酌情给予抗生素。一般可单用或联用下列药物。

　　（1）β2受体激动剂：舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜而平喘，是缓解哮喘症状的首选药物。常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等气雾剂，适用于控制哮喘急性发作。

　　（2）茶碱类药物：解除支气管痉挛而平喘，常用茶碱缓释片或控释片口服。注意：氨茶碱静脉注射应缓慢进行，速度一般为每小时0.5mg/kg，注射速度过快，可能造成严重的心律失常，甚至死亡。

　　（3）抗胆碱能药物：通过抑制气道平滑肌表面M3型受体，松弛气道平滑肌，改善喘息，常用制剂包括异丙托溴铵和阿托品、东莨菪碱、654 -2等。其中异丙托溴铵气雾剂作用较强而不良反应较小，尤其适合有吸烟史的老年患者，与β2受体激动剂联合使用具有协同效应。注意青光眼、前列腺肥大患者和妊娠妇女慎用。

　　（4）糖皮质激素：糖皮质激素具有抑制气道炎症、抗过敏、抗微血管渗漏和间接松弛气道平滑肌等作用，是目前国际哮喘防治方案中推荐的首选一线药物，不仅能有效控制症状，并可作为缓解期的预防用药。常用吸入型糖皮质激素有丙酸氟替卡松、布地奈德吸入剂等。重症患者可用糖皮质激素甲泼尼龙或地塞米松静脉滴注。

　　（5）其他药物：有白三烯受体拮抗剂孟鲁司特，抗过敏药氯雷他啶、西替利嗪、酮替芬、色甘酸钠等。

　　（6）危重哮喘发作，经药物治疗仍不能缓解，应予气管插管、机械通气以挽救生命。

　　3.缓解期治疗

　　加强体育锻炼，增强体质；注射哮喘菌苗和脱敏疗法。可使用吸入小剂量糖皮质激素等药物以减少复发。