诊断未明，一名19岁男子因休克、多器官衰竭和皮疹收入PICU

Alexandra T.Lucas博士(儿科)：一名19岁男子因休克、多器官衰竭和皮疹而被送往该医院的儿科重症监护病房(PICU)。

这位病人在入院前20小时一直很好，在他吃了一顿饭后的米饭、鸡肉和剩饭后，出现了弥漫性腹痛和恶心。多次呕吐发生，呕吐物要么是胆汁，要么是红棕色。腹痛和呕吐依次为发冷、全身无力、弥漫性肌萎缩、胸痛、气短、头痛、颈部僵硬和视力模糊。入院前五小时，皮肤出现紫色变色，一位朋友将病人带到另一家医院的急诊室进行评估。

在入院前4.5小时到达另一家医院的急诊室时，病人报告了弥漫性肌萎缩症，他的评分为0至10，评分为8，其中10人表示最严重的疼痛。考试时，他显得面色苍白，焦虑不安，略感苦恼；他回答问题时很恰当，并以人、地点、时间和情况为导向。呼吸环境空气时，体温37.4°C，脉搏147次/min，血压154/124 mmHg，呼吸频率24次/min，血氧饱和度97%。口腔粘膜干燥。心脏听诊时，心动过速有规律的节律。桡动脉脉冲正常。肺是干净的，没有裂纹，没有声音，也没有喘息。腹部柔软，无压痛，检查时呕吐黄绿色物质。皮肤温暖干燥，有斑驳的外观。

取血标本送到实验室进行培养、全血计数、肾功能、肝功能和凝血试验，以及电解质、葡萄糖、脂肪酶、乳酸和肌钙蛋白水平的测定。取尿液标本进行尿液分析和培养，取鼻咽拭子进行流感病毒核酸检测。约40分钟后，病人到达另一家医院，恩丹西酮，头孢曲松，和2升丸0.90%的生理盐水静脉注射。

在接下来的30分钟内，呼吸急促恶化，呼吸困难，低氧血症和发绀。补充氧是通过一个非再呼吸面膜，导致一个83%的含氧量；然后，氧气通过一个高流量的鼻插管，以每分钟40升的速度。静脉注射地塞米松和万古霉素。

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临床照片入院时，病人面部(未见)、胸部和腹部(A小组)、手臂(B小组)和腿部(C小组)出现迅速演变的弥漫性网状紫癜皮疹

在随后的40分钟内，收缩压降至70毫米汞柱，足背脉搏减弱。约110分钟后，病人到达另一家医院，三腔中央静脉导管被放置在右股静脉，并开始持续静脉注射去甲肾上腺素。静脉注射咪唑安定、依托咪酯和芬太尼后，进行气管插管，并开始机械通气，控制压力调节容积，潮气量为每公斤体重6毫升，每分钟呼吸24次，呼气末正压10厘米水，吸入少量氧气(Fio)。2)100%。开始持续输注异丙酚。

表1.实验室数据。

低血压持续，出现弥漫性紫癜皮疹。在病人到达另一家医院大约2小时后，给予一剂哌拉西林-他唑巴坦，1升0.45%生理盐水加150微胶囊碳酸氢钠，并插入Foley导管。20分钟后，继续静脉滴注苯肾上腺素，7分钟后静脉滴注加压素。这名病人被直升机送往这家医院的PICU。

病人入院时，家属提供了额外的病史。一位朋友，他在入院前一天晚上吃了与病人相同的一顿饭，此后不久便呕吐了一次，但并没有逐渐生病。该病人有焦虑和抑郁的病史，以及童年时期间歇性耳部感染的病史。他没有已知的药物过敏。据报告，他接受了所有常规的儿童疫苗接种。他每周抽两包烟，每天抽大麻，每周喝两次含酒精饮料。他娱乐地使用右美沙芬和苯海拉明，但没有使用其他非法药物。

这位病人和他的母亲、弟弟和三只猫一起住在新英格兰北部，但在入院前他和一位朋友住了5天，在此期间，他参观了海边的海滩和一个音乐场所。他在一家餐馆兼职工作；他最近没有旅行，也没有接触过其他动物或病人。他的父亲患有冠状动脉疾病，他的母亲患有甲状腺功能减退症，他的弟弟在6周时患有病毒性脑膜炎。

Manuella Lahoud博士-Rahme博士：在病人接受去甲肾上腺素、肾上腺素和加压素时，做了经胸超声心动图检查。左心室中度功能障碍伴局部室壁运动异常，室间隔运动减少，但根尖运动保持不变。右心室轻度至中度功能障碍，充盈不足。无心包积液。

在检查时，病人服用了药物镇静剂。体温40.8°C，脉搏166次/min，血压120/53 mm Hg，呼吸频率28次/min，氧饱和度95%。250%。他偶尔睁开眼睛。瞳孔与光线相等，而且对光线有反应。股动脉搏动是可触及的，但外周脉冲是不可触及的，手指也是冷的。静脉穿刺部位和中心静脉置管部位均有弥漫性消旋和渗出。面部、胸部、腹部、背部、手臂和腿部均出现弥漫性网状紫癜皮疹，手掌和鞋底不受影响。图1)。一根Foley导管已经就位，没有排尿。实验室测试结果载于表1。胸片显示肺门周围空隙和弥漫性间质混浊和双侧小的、分层的胸腔积液。

这个病例最有可能的诊断是什么？

• 钙化症。

• 灾难性的抗磷脂综合征。

• 冷冻性血管炎。

• 由脑膜炎球菌血症引起的过敏性紫癜。

• 血栓性血小板减少性紫癜。

• 华法林引起的皮肤坏死。

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