20181113湘雅二医院课件荟萃【546】（GU）
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Case 58
病史:女性，27 岁，高血压病史及腹部钝器外伤史。
题目
1.图58-1 和58-2 所示的这一病例的鉴别诊断包括以下哪一种（也可以看图S58-3 和S58-5)?
A .胰腺假性囊肿
B .慢性被膜下血肿
C .肾周脓肿
D.囊性肾细胞癌
2.以下哪个部位是病变的主要部位?
A .肾实质内
B .被膜下的部位
C .肾周部位
D .肾旁部位
3.在图中，下列哪个术语是用来描述继发于肾实质外压迫的高血压?
A.油灰肾
B.游走肾
C.Page 肾
D.Cake 肾
4.以下有关继发于肾实质外受压引起的高血压的说法均正确，除了:
A.肾实质外受压引起的高血压最常见的原因是腹膜钝器外伤导致的肾周血肿。
B.继发于肾实质外压的高血压病因可能是巨大的肾周尿性囊肿、大的肾囊肿或腹膜后肿块。
C.继发于肾实质外压的高血压是由儿茶酚胺分泌增加引起的。
D.继发于肾实质外压的高血压可发生在原肾和移植肾。
答案
慢性肾被膜下血肿
1. B 和C.慢性肾被膜下血肿是这个复杂的液体集合伴有压迫右肾的厚钙化壁的主要诊断。肾周脓肿可以类似血肿;然而，如果没有发现急性炎症，这种情况就不太可能发生。胰腺假性囊肿是不可能的，因为病变局限于肾周的位置且未发现胰腺炎。囊性肾细胞癌不太可能发生，因为它的新月形/双凸状形状和压迫而不是直接累及肾实质。
2. B.这个病变集合是新月形/双叶状的，并直接与肾皮质相连，不涉及肾实质。肾皮质的正常凸缘变扁平状。这些发现显示是更典型的肾被膜下病变而不是肾周病变。
3. C.Page kidney 通常是由急性或慢性进程的肾实质外压迫引起的高血压，最常见的是血肿。油灰肾是结核性肾感染的终末阶段，在此阶段，钙化会位于无功能肾脏的轮廓边缘。游走肾脏也被称为肾下垂，在这种情况下，当病人站起来时，肾脏会向下移。Cake肾是两个肾的先天性融合成一个单一的肾团。
4. C.Page 肾脏被认为是由肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活引起的，而不是由儿茶酚胺分泌增加引起的。Page kidney 最常见的病因是腹腔钝器外伤引起的肾周血肿，但也可能是泌尿瘤、巨大的肾囊肿、巨大的肾实质病变和压迫肾的腹膜后病变。Page 肾脏也发生在移植肾中由被膜下血肿或肾周血肿引起。
注释
· 肾被膜下或肾周血肿
在这个病人中，可见一个巨大的无强化的囊性肿块，周围增厚的钙化边缘压迫并扭曲了右肾皮质，而没有累及肾实质(图S58-1、S58-2、S58-3、S58-4 和S58-5)，代表慢性肾被膜下血肿。肾被膜下血肿直接与肾实质相连，通常可使其正常凸缘变平(图S58-1、S58-2、S58-3 和S58-4)。另一方面，肾周血肿通常不压迫肾皮质，可能在肾实质内缘和边缘之间保留一层脂肪，通常与肾筋膜相连。然而，肾周血肿也可能使肾实质变形，且与包膜下血肿的区别可能比较困难。
· Page 肾
Page 肾通常由急性或慢性病程的肾外压引起的高血压，最常见的继发于肾被膜下血肿或肾周血肿。大多数为年轻患者，有腹部钝器外伤史。然而，它也可能是由医源性或自发性出血引起的。肾移植继发于活检或碎石术的肾被膜下或肾周血肿在过去的几十年里越来越多导致Page 肾。泌尿瘤、巨大的肾囊肿、肾实质和腹膜后病变也被报道为Page 肾脏的其他病因。
· 肾实质受压被认为能导致肾脏低灌注和肾缺血，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致高血压的发生。肾实质受压也可引起不同程度的肾功能丧失。
· 管理
肾素-血管紧张素-醛固酮阻断和液体控制保守治疗通常对控制相关的高血压有效。对于持续性或难治性高血压和肾功能恶化，可能需要经皮或内镜引流、手术清除血肿或部分肾切除术。在肾移植患者中，血肿的排出或引流可以挽救同种异体肾移植，并可能使肾功能完全恢复。
文献
Maurya KK, Bhat HS, Mathew G, Kumar G.Page kidney following
renal allograft biopsy – early recognition and treatment. Saudi J
Kidney Dis Transpl. 2011;22(5):1012 – 1013.http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/21912035.
Smyth A, Collins CS, Thorsteinsdottir B, et al.Page kidney: etiology,renal function outcomes and risk for future hypertension. J Clin Hypertens. 2012;14(4):216–221.
Yan MT, Lin SH, Wu CC, Chen CC. A hypertensive woman with an
abnormal abdominal X-ray. “Page kidney”caused by a chronic subcapsular hematoma. Kidney Int.2009;76(7):801–802.
交叉性文献参考
Genitourinary Imaging: The Requisites, 2nd ed,132.
Case 59
病史:女性，39 岁在断层扫描(CT)偶然发现左肾囊性肿块。
题目
1. 在图59-1 和59-2 中，CT 见肿块的鉴别诊断中应该包括以下哪几项？（选择所有适用的答案）
A .多房性囊性肾瘤
B .肾细胞癌
C.肾转移瘤
D .肾脓肿
2. 使用Bosniak 分类法，这个病变最合适的分类是什么?
A. II 类
B. IIF 类
C. III 类
D. IV 类
3. 下列关于囊性肾肿物的说法都是正确的，除了:
A.大约10%到20%的肾细胞癌是囊性。
B. CT 对比前后，囊性病变的实性部分中密度改变大于15 亨氏单位(HU)，则表明对比度增强。
C.大约50%的Bosniak IV 级囊肿是恶性的。
D. CT 层厚影响观察者内和观察者间在Bosniak 分类的差异。
4 所示。以下哪一种是对于这个病人来说最好的治疗方法?
A. 观察
B. 囊腔穿刺
C. 手术切除
D. 经皮消融
答案
囊性肾细胞癌
1. B 和C.在大多数病例中，90%以上的囊性伴增强软组织成分的肿块是恶性的，大多数为肾细胞癌。转移性肿瘤，如肾黑色素瘤，通常是实性的，但很少表现为囊实性的肿块。多房性囊性肾瘤与这种大小的显著增强的离散性结节无关。在这个无症状的病人中，且没有相关炎症的CT 表现和显著增强的离散结节的存在，就不可能为肾脓肿。
2. D. Bosniak IV 类囊肿包含增强软组织成分。II 类囊肿由纤细的细线间隔致小而复杂，可能在壁或间隔内发现有细微的钙化，或为小于3 厘米均匀高密度的囊肿。IIF 囊肿有最小的光滑的增厚的壁或间隔，可能包含厚的结节状钙化。
3. C. 超过90%的Bosniak IV 类囊肿是恶性的。密度增加大于15 HU 表示增强。大约10%到20%的肾细胞癌是囊性的。通常认为，层厚为3 至5mm 足以评估囊性肾肿物，但薄层图像可以减少对于边缘性囊性病变的观察者内和观察者间的差异。
4. C. . Bosniak IV 囊肿需要手术治疗，因为恶性肿瘤的可能性很高。除非怀疑有感染的囊肿或脓肿，否则通常不进行囊肿液抽吸。虽然有几篇文章报道了消融小的囊性肾细胞癌的疗效，但是大的囊性肿瘤不能通过经皮消融治疗。
注释
· Bosniak IV 类的影像发现
Bosniak IV 类囊肿有III 类的标准(增厚的不规则或光滑的壁或间隔及可测量的增强)，并包含与壁或间隔相邻或分开的增强软组织成分。一般认为，在肾肿块内，造影剂前造影剂后CT 之间的密度增加大于15 HU 表示对比增强。但是，也使用了20 HU 的阈值来表示最终增强。在这个病人中，CT 显示一个巨大的左肾囊性肿伴有厚壁及间隔、钙化分散。见临近壁的显著增强的结节(图59-1,S59-2 和s59 -3)，这被归类为Bosniak IV类囊肿。
· 复杂性肾囊肿的鉴别诊断
在大多数病例中，Bosniak IV 类囊肿的恶性程度大于90%，且大多数病变为肾细胞癌。分类为Bosniak III 到IV 级的成人复杂囊性肾肿块的鉴别诊断包括出血囊肿、慢性感染囊肿或脓肿、外伤引起的瘢痕囊肿，以及不常见的肾肿瘤，如囊性肾瘤(也称为多房囊性肾瘤)和混合上皮的间质瘤。囊性肾瘤是一种罕见的良性肿瘤，发生双峰性(主要是男性儿童和成年女性)，通常在CT 上看作有厚纤维包膜包裹着的由不同厚度间隔分隔的多个充满液体的小腔的肿块，它可以有与多房囊性肾细胞癌相同的外观。肾脓肿可能有不增强的囊性成分和增强的实性成分。在肾脓肿中，肾盂肾炎的相关表现和感染症状是常见的。
· 管理
由于恶性肿瘤的可能性很高，BosniakIV 类囊肿需要手术切除。这个病人进行了左肾切除术。组织学诊断为透明细胞肾细胞癌。
文献
Bertolotto M, Zappetti R, Cavallaro M,Perrone R, Perretti L, Cova MA.Characterization of atypical cystic renal masses with MDCT: comparisonof5-mmaxialimagesandthinmultiplanarrec onstructedimages.AJR Am J Roentgenol. 2010;195(3):693–700.
Hartman DS, Choyke PL, Hartman MS. From the RSNA refresher
courses: a practical approach to the cystic renal mass. Radiographics.2004;24(Suppl 1):S101–S115.
Israel GM, Silverman SG. The incidental renal mass. Radiol Clin NorthAm. 2011;49(2):369–383.
交叉性文献参考
Genitourinary Imaging: The Requisites, 2nd ed,87–89.
Case 60
病史:一名36 岁的外伤患者因左侧面刺伤出血入院。
题目
1.以下哪一项发现可以在影像中看到?（选择合适的答案）
A. 浅层肾裂伤
B. 深层肾裂伤
C. 肾动脉假性动脉瘤
D. 活动性出血
2.以下哪一项对疑似肾损伤并出血的患者而言是最好的成像研究？
A. 静脉尿路造影术
B. 非造影剂计算机断层扫描(CT)
C. 单相增强CT
D. 双相增强CT
3 美国创伤外科协会(AAST)分级系统的下列哪一种是这种肾脏损伤的分类，假定没有对肾脏集合系统造成损伤?
A. I 级
B. II 级
C. III 级
D. IV/V 级
4 下列哪项是手术治疗肾损伤的绝对指标？
A. 肾挫伤
B. 扩张或脉动血肿
C. 分节性肾梗塞
D. 腹腔游离积液
答案
肾深部裂伤伴活动性出血
1. B and D.CT 显示肾深层裂伤及被一个巨大的肾周血肿包围无定形的高衰减灶，表明活动性出血。假性动脉瘤是一个圆形或卵圆形的局限性病灶，显示为增强及与血池同步衰减，且在后面的阶段不改变其形状大小。
2. D.肾脏通常被评估为CT 诊断主要创伤(典型的是皮质期晚期或早期肾造影阶段)的一部分。然而，无论何时需要进行血管检查，都可以在动脉和肾脏造影阶段进行双相CT。早期的成像允许准确评估血管系统。选择性地使用5 分钟延迟CT 是评价肾集合系统损伤的必要条件。静脉尿路造影已不再是首选的影像学方式，但当病人被送往手术室或CT 无法使用时，仍可使用。
3. C.肾损伤深度大于1 厘米且无集合系统损伤，可分类为三级。AAST 分级系统并没有描述在分级中出现的活动性出血或假性动脉瘤，因为它是一种基于手术中肾脏外观的外科分级系统。
4. B.手术的绝对适应症包括危及生命的出血或扩张或脉动腹膜后血肿(最常见的是严重的血管蒂损伤)，完整的肾盂输尿管交界撕脱，以及休克的多创伤患者。肾挫伤和分节性肾梗死应保守治疗。腹部或腹膜后的积液本身并不是手术的标志。然而，它可能代表更严重的损伤，如集合系统或血管蒂损伤。因此，在这个病例中，必须进行适当的程序化治理。
注释
· 背景
大约90%的肾外伤是腹部钝器伤所致，10%是由于穿透性创伤(大部分是枪伤或刺伤)。穿透性肾损伤比钝性创伤更有可能发生，可能需要更积极的治疗。肾损伤按AAST 分级系统分为五大类(见病例35)。AAST 并不描述活动性出血或假性动脉瘤，因为它是一种基于手术时肾脏外观的外科分级系统。
· 成像技术
CT 是诊断肾损伤的主要手段。肾脏通常被评估为CT 诊断主要创伤(典型的是静脉期)的一部分。因此，肾脏通常是在皮质期晚期和早期肾造影阶段成像。无论何时需要进行血管检查，都可以在动脉期和肾脏造影阶段进行双期CT 扫描。早期成像显示最佳的血管强化，有助于评估血管损伤和活动出血的存在。延迟(5 分钟)成像是评估肾集合系统损伤的必要条件，以检测来自集合系统的造影剂渗出。
· 肾损伤伴活动性出血
在CT 上，活动性的动脉外渗通常被视为无定形的高衰减灶与相邻增强血管结构等密度(图S60-1、S60-2、S60-3、S60-4、S60-5和S60-6)。在后期，由于活动性出血，渗出的对比剂经常会积累和增加。与主动出血相关的血肿通常是迅速扩张和不均匀性的，这是因为存在未凝固的血液和混杂的对比剂。
· 严重肾脏损伤的处理
活动性出血是影响急性治疗的关键发现。在血流动力学稳定的病人中，可通过选择性导管栓塞治疗。尽管非手术治疗的进步减少了手术的需要，但在5%到10%的肾损伤中仍需要进行手术干预。手术的绝对适应症包括伴随不稳定或扩张或搏动后腹膜后血肿的危及生命的出血(最常见的是严重的血管蒂损伤)，完全的肾盂输尿管交界处撕脱，和多损伤休克患者。
文献
Alonso RC, Nacenta SB, Martinez PD, GuerreroAS, Fuentes CG. Kidney in danger: CT findings of blunt and penetrating renal trauma. Radiographics.2009;29(7):2033–2053.
Kawashima A, Sandler CM, Corl FM, et al.Imaging of renal trauma: a comprehensive review. Radiographics.2001;21(3):557–574.
Lee YJ, Oh SN, Rha SE, Byun JY. Renal trauma.Radiol Clin North Am.2007;45(3):581–592, ix.
交叉文献参考
Genitourinary Imaging: The Requisites, 2nd ed,153–157.