甲状腺癌的综合治疗！
甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1.1％。分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌(PTC)和甲状腺滤泡状癌(FTC)。DTC的治疗主要包括外科手术治疗，术后碘-131治疗，TSH抑制治疗。
一、外科手术治疗
外科手术治疗是治疗DTC关键的一步，一是将治疗病灶切除，二是清除肿瘤对甲状腺周围组织的侵犯情况，三是预防性清扫颈部淋巴结，便于明确淋巴结是否有转移，四是为后续碘131清甲治疗做好铺垫。
DTC的甲状腺切除术式主要包括全或近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织(保留<1 g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织)。
Extent of Surgery Affects Survival for Papillary Thyroid Cancer
来自研究"Extent of Surgery Affects Survival for Papillary Thyroid Cancer 甲状腺乳头状癌的手术范围对生存率的影响"Ann Surg 2007;246: 375–384。该研究纳入52173例病人，其中全甲状腺切除术43227例(82.9%)，单叶切除术8946例(17.1%)；肿瘤直径<1 cm者，手术范围对复发率和生存率无影响(P= 0.24, P = 0.83).肿瘤直径≥1 cm, 甲状腺单叶切除时，复发率和死亡率均明显增高(P=0.04, P=0.009)。该研究首次证明，对于PTC≥1.0 cm 者行甲状腺全切，可明显改善其预后。
以上表格说明：
总体来讲，甲状腺单叶切除的患者与甲状腺全切比较，复发率和死亡率危险分别增加57%和21% 。
对于直径<1.0 cm的患者, 手术范围不影响复发率和死亡率；
直径≥1.0 cm, 单叶切除的复发率和死亡率的危险分别增加15%和31%。
肿瘤大小对PTC术后复发率的影响
10年生存率随着肿瘤大小的增加而下降
根据ATA指南推荐：肿瘤直径>1 cm的甲癌患者, 除有手术禁忌症者，需进行甲状腺全切或近全切；对于直径<1 cm、低危的患者，行单叶切除即可。
二、术后放射性碘-131治疗
1、DTC术后131I治疗的含义：
碘-131清甲治疗：指的是利用放射性碘131清除术后残留的甲状腺组织。
碘-131清灶治疗：指的是利用放射性碘131清除无法利用手术切除的转移灶。
2、甲癌术后放射性碘131治疗的价值：
有利于术后随访监测。碘131可清除手术残留或无法切除(如出于保护甲状旁腺、喉返神经等)的正常甲状腺组织，以利于对DTC患者进行血清Tg监测，并提高碘-131全身显像(WBS)诊断摄碘性DTC转移灶的灵敏度。
清甲是清灶治疗的基础，有利于术后碘-131清灶治疗。残余的正常甲状腺组织对碘-131摄取要高于DTC病灶，清甲的完成有助于DTC转移灶更有效地摄碘。
有利于DTC术后的再分期。清甲后的碘-131WBS及SPECT/CT融合显像可发现部分摄碘-131的颈部淋巴结转移甚至远处转移灶，并因此能改变DTC的分期和风险分层，指导后续的碘-131清灶治疗及制定随访计划。
辅助治疗潜在的DTC病灶。
3、甲癌碘-131清甲治疗的适应症：
是否能行碘-131治疗与实施甲状腺全或近全切除术密切相关。
是否采取碘-131治疗，需要根据患者的病理结果，手术情况，周围组织是否有侵犯、是否有淋巴结、远处转移，更重要的是需要考虑患者的治疗意愿。
与手术+TSH抑制治疗模式相比，手术+碘-131清甲+TSH抑制治疗模式使DTC的复发率和病死率明显降低。碘-131治疗后DTC患者的10年总体生存率为92.38％，其中，颈淋巴结转移组10年生存率为98.09％，肺转移组87.50％，骨转移组80.41％，因此碘-131治疗可明显提高患者无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率。
来自研究：Clinical review 128：Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer
甲状腺手术及甲状腺激素治疗后肿瘤复发，加或不加碘-131治疗。
行甲状腺全切除术的患者肿瘤分期比行甲状腺次全切除术的患者更晚期（P＜0.05）。
图A, 所有复发.（分子为复发患者人数，分母为每个时间区间的患者人数。）
B, 远处转移复发.（分子为复发患者人数，分母为每个时间区间的患者人数。）
术后T4+RAI与单纯术后T4比较，前者的肿瘤复发中位数为16.7年。
4、碘131治疗的清甲剂量
复发危险度分层
根据ATA指南，低危组：小剂量30-100mCi，中高危组：大剂量100-200 mCi。
疗效评估
患者多次手术后，3次碘131治疗后的疗效评估
每一次治疗都是有明显效果，颈部残留甲状腺组织逐渐减少，肺部病灶也减少，Tg值逐渐降低。
5、关于碘-131的累计剂量：
存在很大的争议，剂量从500mci-1500mci及以上不等，主要是考虑辐射安全的因素。
如一个患者接受300mci后效果欠佳，并且副作用很大，则这个病人已达到最大剂量；
若一个患者接受1500mci后肺转移病灶明显缩小，血清TG明显降低，且产生的副作用尚可接受，那么这个患者最大剂量还未达到。
实际上，对于累计剂量不应该是一个确定的数值，应该结合每个患者的情况综合评估，考虑治疗的治疗的效果和可能的出现的副作用。
三、TSH抑制治疗
TSH抑制治疗是指手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长。此治疗方法可明显降低甲状腺癌复发和死亡的危险性、提高患者的生存率、改善患者的生存质量。
TSH抑制治疗的目标由复发危险度分层决定的，低危 0.1-0.5 mU/L；中、高危 < 0.1 mU/L。
但是，由于长期TSH 抑制治疗会加重心脏负荷，引发或加重心肌缺血和心律失常，最常见的是房颤；长期亚临床甲亢会使患者体内钙磷代谢失衡，有可能会可能加大绝经后妇女骨质疏松症的发生率，增加骨折的风险。因此，在对甲癌患者进行TSH抑制治疗的同时，需要同时兼顾肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗不良反应风险。根据双风险评估，在DTC患者初治期和随访期中，设立相应TSH抑制治疗目标，如下：
根据患者的综合因素将TSH抑制治疗的不良反应风险分为3个等级：低危、中危和高危。
治疗不良反应风险分级条件
对于放射性碘-131清甲成功，且复发危险度分层为低危的患者，考虑到TSH抑制治疗带来的不良风险，抑制治疗的时限控制在5～10年内。在5～10年后，需逐步减低TSH抑制治疗的程度，如无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗，无需继续抑制治疗。
四、甲癌患者的规范随访
根据ATA指南建议
低危组病人的随访：
每6-12月复查血清Tg和抗体TgAb；
对于甲状腺次全切者、全切但未行碘-131清甲治疗者，需定期监测血Tg和颈部超声；
对于碘-131清甲治疗后的病人，刺激状态的Tg，颈部US和Dx-WBS（可选）1年内，
如刺激状态下的Tg（-）和颈部超声（-），则每年复查血清Tg，抗体TgAb，超声；
如刺激状态下的Tg（-）和颈部超声（-），且诊断性全身碘扫（-），则以后无需进行诊断性全身碘扫检查。
中/高危病人随访：
每6-12个月：刺激状态下Tg, 颈部US and 诊断性全身碘；据Tg水平和危险度每年l次复查一次颈部超声。
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