疾病分类 | 由经典术式BANTALL手术浅谈主动脉瘤、主动脉夹层相关手术
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陕西省人民医院病案管理科 梁姣
本次学习分为两部分：
主动脉瘤的学习，包括概念、手术方式、手术历史、手术记录、手术编码。
主动脉夹层的学习，包括概念、分型、手术方式及编码、手术步骤。
概念
主动脉瘤：主动脉的病理性扩张，超过正常血管直径的50%。主动脉瘤根据不同部位可分为：主动脉根部瘤、升主动脉瘤、主动脉弓部瘤、胸腹主动脉瘤。
三个主动脉窦：主动脉瓣由三个半月瓣构成，各半月瓣所对应的主动脉壁稍膨出，形成向上开口的腔，称为主动脉窦，分别为左冠窦、右冠窦、无冠窦。
Valsaval窦：1939年，首先由Hope描述，即左冠窦、右冠窦、无冠窦，命名同Valsaval试验。
主动脉瘤手术治疗包括开放性手术、腔内修复术、复合手术。
1
开放性手术
即开腹或开胸，行动脉瘤切除、人工血管置换，为传统的治疗方法。手术创伤大、风险高，对患者身体条件相应的要求也较高。
2
腔内修复术
经动脉穿刺或小切口，在主动脉内植入覆膜支架，隔绝瘤腔并原位重建血流通路。
3
复合手术
将开放手术和腔内修复术结合起来。
早年，Bahnson等和DeBakey等曾介绍动脉瘤缝合术、切除术等方法，但效果并不理想。
直到体外循环的应用，才使升主动脉瘤的彻底切除成为可能。Cooley和DeBakey首先在体外循环下切除冠状动脉开口以上的动脉瘤，并用同种血管移植。其后广泛采用了人造血管。在升主动脉瘤引起主动脉瓣环扩大而导致严重主动脉瓣关闭不全的病例中，则在作主动脉部分置换的同时，用Starr-Edwards球瓣置换主动脉瓣。然而，所有这些手术均由于惧怕扰乱冠状动脉的功能和解剖，故保留冠状动脉开口附近的有病的主动脉部分。
1964年，Wheat首先介绍了从主动脉瓣环到无名动脉的主动脉置换，并同时做主动脉瓣置换的技术。这个技术除保留围绕冠状开口的主动脉壁外，将其余的主动脉瘤组织全部切除，用球瓣置换主动脉瓣，再用一裁制合适的、机织聚四氟乙烯人造血管缝至残留的主动脉根。但是在有病变的脆弱主动脉壁上做人造血管吻合，吻合口的出血和破裂是一严重问题，此外，残留的主动脉根仍可能因继续的病理过程而发生动脉瘤样扩张。
Bantall和Debono等人改进了方法，在1968年首先介绍了1例用复合人造血管置换升主动脉和主动脉瓣并同时将冠状动脉移植到主动脉人造血管上的技术。
手术记录
胸骨正中切口，经股总动脉作动脉插管，经右房作静脉插管，按照2.0-2.4升/min/㎡体表面积的流量作体外循环灌注，并用中度全身低温（28°-30°）和局部深低温（冠状动脉灌注、冷停跳液或心包和心内连续注4℃盐水）。因主动脉瘤顶端的主动脉壁常常极为菲薄和紧张，很容易破裂，特别是马方综合征者，故在体外循环完成前，避免对动脉瘤的任何操作。如果探查显示主动脉根部扩张，已将冠状动脉推至比正常点高的水平，以及如果有严重的主动脉瓣关闭不全，即应决定做冠状开口下方的人造血管置换。
开始体外循环后，在头臂干近端阻断主动脉，纵向切开升主动脉，切口斜向无冠窦，不切除动脉瘤壁，边缘牵开，切除主动脉瓣叶。选择一个适当大小的球瓣，用缝线将其缝至人造血管内，制备成复合血管。用双头针线和小垫片将复合血管的人工瓣膜端缝至主动脉瓣环上。缝线通过主动脉瓣环、人工瓣膜和人造血管，打结在人造血管上。在左冠状动脉开口相应位置的人造血管壁上切除一小孔，用缝线将人造血管缝至左冠状动脉开口周围的主动脉壁。右冠状动脉同上。修剪人造血管成适当的长度并作斜切，使成斜面向前，注意人造血管应尽量较长，使吻合口越靠近主动脉阻断钳越好。在主动脉和肺动脉之间，放一根毡条用于加强远端缝线。如果无主动脉夹层出现，远端吻合口的后面一半用缝线缝合。如果有夹层，则缝合毡条、主动脉两层和人造血管。缝合毕，即开始复温，暂时开放主动脉阻断钳，检查人造血管、缝线有无过多出血。重新阻断主动脉并剪去过多的主动脉瘤壁，用缝线和毡条加固。缝合完成前，将排气针放在靠近人造血管的主动脉上排气，并作左室排气、除颤、拔管、停止体外循环。
在动脉瘤包裹主动脉人造血管后，如冠状动脉被拉向主动脉，能减轻冠状吻合口的张力。如果仍有张力或保留的冠状动脉开口周围的主动脉瘤壁组织太脆，则可在人造血管和冠状动脉之间作大隐静脉搭桥。
可见，BANTALL手术是将缝有人工瓣的复合人造血管缝至主动脉环上，从动脉瘤壁上切除冠状动脉开口，将之缝至人造血管的侧孔上，然后将动脉瘤壁紧紧包裹人造血管，并剪去壁瘤过多部分。这样就减少了吻合口出血破裂的危险和残留主动脉根部动脉瘤复发的可能性。
现在根据以上掌握的具体手术内容，在ICD-9-CM-3中区分这两个手术：
在阅读手术记录时，应注意以下几个步骤：
1.手术的部位是升主动脉还是主动脉瓣的成形和置换；
2.主动脉瓣的材料是机械瓣膜还是生物瓣膜；
3.是否有冠状动脉的重新移植。
①Bentall手术：采用带瓣人工血管置换升主动脉、Valsaval窦和主动脉瓣+冠状动脉移植到人工血管。
手术编码：38.45、35.22、39.61
②Wheat手术：用人工血管置换升主动脉，根据情况决定是否置换主动脉瓣。
手术编码：38.45、35.21、39.61
主动脉夹层：是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。
ICD编码中主动脉夹层的编码有两种分型方法，分别是DeBakey分型和Stanford分型。
DeBakey：全名Michael DeBakey，美国心外医生，1908年9月7日-2008年7月11日。誉为心脏血管外科之父，1965年提出了DeBakey分型。1970年，Stanford大学的Daily等人提出一种更简捷的分型方法：Stanford分型。
DeBakey分型和Stanford分型是两种目前被广泛应用的主动脉夹层的传统国际分型。前者根据原发内膜破口起源位置及夹层累及范围，后者仅以夹层累及范围分型。
DeBakeyⅠ型：内膜破口位于升主动脉近端，夹层累及升主动脉和主动脉弓，范围广泛者可同时累及胸降主动脉和腹主动脉；
DeBakeyⅡ型：内膜破口位于升主动脉，夹层范围局限于升主动脉；
DeBakeyⅢ型：破口位于左锁骨下动脉开口以远，升主动脉和主动脉弓未受累，夹层范围局限于胸降主动脉者为Ⅲa，夹层广泛者同时累及腹主动脉为Ⅲb。
Stanford分型：凡夹层累及升主动脉者均为A型，包括DeBakeyⅠ型和DeBakeyⅡ型；
仅累及胸降主动脉为Stanford B型，即DeBakeyⅢ型。
主动脉夹层手术治疗也包括开放性手术、腔内修复术、复合手术。
介入手术：
通常为经皮主动脉腔内隔绝术，要求主动脉夹层段有适当的长度和强度并无重要的血管分支，适用于降主动脉瘤，以外周血管入路，大多以股动脉入路。
编码：39.73经皮胸主动脉覆膜支架置入术
88.42主动脉造影
00.58动脉瘤囊内测压
开放手术：
编码：38.45升主动脉置换；35.93主动脉根部分流；39.61体外循环；bentall手术；孙氏手术等。
复合手术：
根据手术步骤完成对应编码。
手术步骤：1.体外循环；2.升主动脉远端阻断，切开升主动脉，切除病变的主动脉内膜，用人工血管替换升主动脉。3.剖开主动脉弓，向远端降主动脉腔内置入支架血管，保留带头臂动脉开口的主动脉弓，将人工血管与支架血管近端及主动脉外膜、保留开口的主动脉弓连续吻合。4.开放阻断钳，用残余瘤壁和自体心包包裹人工血管，并与右房建立分流吻合。
主动脉夹层手术中体外循环方式的特点是深低温停循环+脑部低流量灌注，因在ICD-9-CM-3中未对体外循环的方式加以说明，这里就不展开讨论了。
可见，在ICD-9-CM-3中，38.45亚目下包括了很多主动脉瘤和主动脉夹层的手术，具体的术式应根据手术记录选择具体的细目、扩展码和内码。38.45的分类轴心是部位、术式、置换血管的类型，编码员在阅读手术记录时应着重注意。