用方重点在于药物之间的比例

各个药物因为剂量不同,相互间会形成不同的配伍,从而产生不同的功效,这是中医人都需要明确的规则。

组方中药量大小的变化可改变其功效,这是人所共知的,因此临证遣药组方时对药量应严格要求,不得违其规律而施。

常见的规律归纳如下:

药量大者为君,把持主体功效1

在一首方剂中药物用量大者为君早有古训,君药是针对主要病因及主症而设,突出其药量以确保主治方向。

如麻黄汤中麻桂药量之比为3:2,是保证峻汗的最佳比例,不可轻易变动。

麻杏石甘汤中石八麻四,越婢汤中石八麻六,都有深奥含义。

同为温法,方中君药不同,则功效有异。

温散之剂重在散,如四逆汤中用附子量大为君,借干姜之辛热,有回阳破阴救逆之效,故有“附子无姜不热”之说;

吴茱萸汤主厥阴寒邪逆上,吴茱萸暖肝胃,逐寒降逆,借生姜温降之助,而收散寒平逆之功;

真武汤主寒水逆上,重用附子散寒温阳以制水为君。

而温补之剂重在补,如理中汤主中焦虚寒,寒因虚而生,故以人参补气健脾为君,干姜散寒扶阳为臣,共成温补中阳之效。

温散法、温补法中使用温热药量有别,君臣地位各异,不得混淆。

用药剂量大小,依据理法制定2

药量大者为君是以药性、功能、针对的病因而言,属于正治法则。但有时方中药量大者是因医理或治法的需要而设。

如当归补血汤主血亏气弱、血虚发热之证,方中黄芪与当归的药量比例为5:1,重用黄芪为君,虽名为当归补血汤,实际借助黄芪补气培元达到生血的目的。

气血源于水谷,药力只能提高人体化水谷、生气血的能力,因而增强饮食的营养则是必备的条件,否则生血无望,此符合“有形之血生于无形之气”的道理。

又如肾气丸重用地黄先滋精血,少佐桂附而从“少火生气”之理,因而产生“阴中求阳”的配伍规律。

亦有因于医理的需求,药量大者并非为君药。

如炙甘草汤中生地黄一斤,虽为君药甘草药量的四倍,但仅是臣辅之用,是根据心之生理特点而定,在现代的临床报道中得到广泛的证实。

再如导赤散主心火上炎,清火导赤不用苦寒泻热,而重用生地黄壮水制火为君,亦属因心之生理、病理而制定。

又如痛泻要方主肝乘脾之痛泻,因属脾虚肝实,故方中重用白术,从“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”上工治未病的法则。

药量灵活变动,随证加减运用3

一首方所制定的药物与药量是为常规,运用时随证加减,则会出现新的规律。

以桂枝汤为例,方中桂枝芍药量之比为1:1(各三两),散与收相互制约,是调和营卫(阴阳)最佳配伍量,常规不可轻易更动。

若表证较重时,可加葛根助其解肌之力;

若单一加强桂枝量,则将改变调和营卫的功效,反失解表之力,因为桂枝加桂汤为主治误汗心阳暴损之奔豚证,变发表解肌为降逆救阳之剂。

若倍芍药则从缓急,更有小建中汤之衍生;

去芍药则治湿温,若再加白术,因有苓桂术甘汤的演变。

又如柴胡,在小柴胡汤中起清疏少阳郁热而解表的作用,用量宜大(原方用八两),现代常用量为12~30克;在柴胡疏肝散中疏肝行气,用量一般在10g左右;但在补中益气汤中升提阳气,其量宜小,多在6g以下。

很多常用的有效方剂都是由三味药物组成,如很经典的方剂小陷胸汤、茵陈蒿汤、生脉饮、丹参饮、玉屏风散等,即《素问·至真要大论》所说的“君一臣二,制之小也。” “君一臣二,奇之制也”。

即使是药味较多的“君一臣三佐五,制之中也”及“君一臣三佐九,制之大也”“君二臣四,偶之制也”的方剂,几乎在每一方剂中也能找出起主要作用的“三味药组”,如桂枝汤中的桂枝、芍药、甘草,补中益气汤中的黄芪、升麻、柴胡等。仔细揣摩及研究其中的组方意义及配伍规律,可得中医方剂之“三味”矣。

我们曾做了一个粗略的统计,在《伤寒论》所载112首方剂中,有17首是由“三味药组”组成,“三味药组”成方占所有方剂的15.2%;在《金匮要略》所载的205首方剂中,有34首是由“三味药组”组成,“三味药组”成方占所有方剂的16.6%。

”三味药组”有哪些?举个例子。

其中如麻黄附子细辛汤(麻黄、细辛、制附子)、小承气汤及厚朴三物汤(大黄、厚朴、枳实)、调胃承气汤(大黄、芒硝、炙甘草)、瓜蒌薤白白酒汤(瓜蒌、薤白、白酒)、甘麦大枣汤(炙甘草、陈小麦、大枣)、茵陈蒿汤(茵陈、栀子、大黄)、栀子柏皮汤(栀子、黄柏、炙甘草)、小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌)、四逆汤(附子、干姜、炙甘草)、白通汤(附子、干姜、葱白)、薏苡附子败酱散(败酱草、薏苡仁、附子)、三拗汤(麻黄、杏仁、甘草)等。还有后代的许多名方如生脉饮(人参、麦冬、五味子)、玉屏风散(黄芪、白术、防风)、缩泉丸(乌药、山药、益智仁)、失笑散(五灵脂、蒲黄、黄酒或醋)、丹参饮(丹参、檀香、砂仁)、三妙丸(黄柏、苍术、牛膝)、香薷散(香薷、炒扁豆、厚朴)、增液汤(玄参、生地、麦冬)、消瘰丸(玄参、牡蛎、贝母)、三子养亲汤(白芥子、苏子、莱菔子)、牵正散(白附子、僵蚕、全蝎)、玉壶丸(天南星、半夏、天麻)等,不一而足。

分析这些方剂可以发现:一是药味虽简,规矩存焉。如调胃承气汤以大黄苦寒泄热为君药,芒硝润燥软坚、通利大便为臣药,炙甘草调和药性为佐使药,而成缓下热结之剂,主治阳明燥热结实,或大便燥坚痞满不甚、或腑实重证下后邪热宿垢未尽者;瓜蒌薤白白酒汤以瓜蒌开胸涤痰为君药,薤白行气通阳为臣药,白酒通阳行痹、清扬善行以助药势为佐使药,功能通阳散结、行气祛痰,以治胸痹之病……君臣佐使,配合恰当。

二是相互为用,功专效宏。如四逆汤“甘草得姜附,鼓肾阳,温中寒,有水中煖土之功,姜附得甘草,通关节,走四肢,有逐阴回阳之力”(《医宗金鉴》)功成回阳救逆之剂,主治少阴病阴盛阳衰之证;麻黄细辛附子汤以麻黄解表散寒,附子温经助阳,细辛既佐麻黄解表,又助附子温经,三药同用,散中有补,共奏助阳解表之功,用于少阴病兼表证的治疗……三药鼎立,缺一不可。

三是药性相似,方义明确。如三子养亲汤中白芥子利气消痰,苏子降气行痰,莱菔子行气祛痰,主治咳嗽喘逆、痰多胸痞;增液汤中玄参养阴生津、润燥清热,麦冬、生地养阴清热,主治阳明温病、津液不足……三药一义,针对性强。

“三味药组”配方

《内经》中把方剂分为大、小、缓、急、奇、偶、复七类。在药味较多的大方、复方中,虽然药物组成较多、配伍关系较为复杂,但我们也可从中找出其中起重要作用或特殊作用的“骨架”“三味药组”。

其中一类是性味类同,相须为用的“三味药组”。如黄连、黄芩、黄柏三味药均为苦寒之品,均有清热燥湿、泻火解毒之功效,故常相须配方,用于湿热、实热、热毒等证,是以这个“三味药组”无论是在黄连解毒汤中位列君臣,还是在当归六黄汤中职为佐使,都在发挥着苦寒清热的作用(黄连解毒汤中黄连与黄芩、黄柏相配以苦寒清热,黄连泻心火及中焦之火,黄芩泻上焦之火,黄柏泄下焦之火;当归六黄汤中亦黄连、黄芩、黄柏相须为用以清热泻火除烦),可谓“经典组合”“最佳搭档”。

第二类是起着特殊作用的佐使“三味药组”。如麻子仁丸用于治疗肠胃燥热、大变硬、小便数的“脾约证”,其中的“三味药组”大黄、枳实、厚朴(小承气汤)固然起着泄热去实、行气导滞的作用,但方中润肠通便的麻子仁与降气润肠的杏仁和养阴和里的芍药组成的另一“三味药组”,对于本方所起的润肠滋燥、缓下通便的作用更为重要。

又如《景岳全书》之济川煎,肉苁蓉、当归、牛膝固然为君臣,但方中的泽泻“入肾而泄浊”、升麻“欲降而先升”及枳壳“宽肠而下气”的佐使作用,可谓“四两拨千斤”。

还有一类是君药与佐使药组成的“三味药组”,如补中益气汤中的黄芪、升麻、柴胡,方中黄芪补气升阳、益卫固表为君药,升麻、柴胡协助君药升提下陷之阳气为佐使药;《景岳全书》之玉女煎,生石膏清胃火而“泻有余”为君药,麦冬养胃阴以济肾水而“补不足”、牛膝“引热下行”以降上逆之火为佐使药……通过这些佐使药的作用,仿佛使方中各个药物的升降气化都“灵动”起来,“各司其职,上下同心”,共同针对相应病症而发挥治疗作用。

“三味药组”偏方

常用“三味药组”组成的以治疗一些常见病的偏方验方也很多,如白附子、白芷、川芎相配治疗偏头痛,青皮、柴胡、香附相配治疗胁肋胀痛;石膏、白芷、升麻相配或石膏、生地、牛膝相配治疗胃火牙痛;羌活、川芎、细辛相配或羌活、白芷、细辛相配治疗风寒头痛;葛根、麦冬、天花粉相配或黄连、知母、天花粉相配治疗胃热消渴;穿心莲、大青叶、牛蒡子相配或野菊花、金银花、桔梗相配,或金荞麦、大青叶、牛蒡子相配治疗咽喉肿痛;白前、紫苑、半夏相配治疗肺寒咳嗽;枇杷叶、前胡、桑叶相配治疗风热咳嗽;竹茹、黄芩、瓜蒌相配治疗热痰咳嗽;穿心莲、地骨皮、桑白皮相配治疗肺热咳喘;枇杷叶、桑白皮、沙参相配治疗燥热咳喘;黄芩、桑白皮、地骨皮相配或白前、桑白皮、地骨皮相配,或瓜蒌、知母、浙贝相配治疗肺热咳嗽等。这在有关书籍或相关报道中常常可以看到。

“三味药组”应用

治疗失眠不寐的方剂中就有许多“三味药组”组成的“安眠三联”,如法半夏、夏枯草与珍珠母,酸枣仁、山萸肉与五味子,酸枣仁、夜交藤与合欢花,莲子肉、桂圆肉与茯神,酸枣仁、柏子仁与五味子,人参、灵芝与黄芪,桂枝、炙草与龙骨(或牡蛎),香豉、栀子与连翘等。常用于治疗中老年慢性失眠的燮理阴阳汤即由以下药物组成:法半夏、夏枯草、酸枣仁、山萸肉、五味子、桂枝、生龙牡、夜交藤、合欢花、炙甘草等。

《老子》说“一生二,二生三,三生万物”。东汉·许慎《说文》说:“三,天地之道也”。《汤头歌诀》叙说:“盖古人制方,佐使君臣,配合恰当;从治正治,意义深长。如金科玉律,以为后人楷则。唯在善用者,神而明之,变而通之,如淮阴背水之阵,诸将疑其不合兵法,而不知其正在兵法之中也。”此言得之!

脑瘤

病案1 泌乳素瘤
李某,女,34岁。泌乳素瘤。月经由既往的十多天经期,缩短至上个月5~7天,今日偶有头痛。舌暗,苔少,脉细稍涩。
辨证:瘀阻脑络。
治法:行气活血,消瘀散结。
处方:

西洋参12g 生北芪12g 紫丹参10g
山慈菇12g 猫爪草12g 天葵子12g
白花蛇舌草12g 半枝莲12g 生薏米15g
云茯神12g 炒枣仁12g 延胡索10g
蔓荆子10g 生甘草5g
21剂,水煎服,每日1剂。
按:此方以西洋参、生北芪、紫丹参益气活血,以山慈菇、猫爪草、天葵子软坚散结,以白花蛇舌草、半枝莲、生薏米清热解毒,以云茯神、炒枣仁、延胡索、蔓荆子、生甘草补引纠和。
何以言“补、引、纠、和”?补者,补药方配合之不足也;引者,引经药是也;纠着,纠药性之偏及其毒也;和着,调和诸药也。此方以云茯神、炒枣仁补引达于脑之泌乳毒瘤;以延胡索、蔓荆子补引治疗头痛,以生甘草调和诸药也,故曰补引纠和。

病案2 脑胶质瘤
杨某,女,56岁,山东人,住北京方庄。头痛6天,2012年6月11日北京某三甲医院脑MRI:侧额叶及胼胝体(左侧),占位病变,脑胶质瘤可能性大。现头痛,作呕,清瘦,口干,舌淡苔少,脉弦细且涩。
辨证:痰瘀阻窍。
治法:息风化痰,祛瘀通窍。

处方:

西洋参10g 生北芪12g 紫丹参10g
山慈菇10g 猫爪草10g 天葵子10g
白花蛇舌草12g 半枝莲12g 紫浮萍10g
制首乌10g 明天麻10g 蔓荆子10g
降真香10g 甘白菊6g 生甘草 5g
7剂,水煎服。日1剂,早、晚分服。
按:参考孙光荣教授治疗脑瘤基本方之孙氏正天抑瘤汤,则知此方以西洋参、紫丹参、生北芪益气活血;天葵子、山慈菇、猫爪草、白花蛇舌草、半枝莲清热解毒,软坚散结。紫浮萍、制首乌、明天麻、蔓荆子上达于脑,降真香降秽浊之气以上到下,甘白菊治肝,生甘草调和诸药。凡7味药,皆是补引纠和之意也。

半枝莲乃治蛇毒之要药,但药源稀缺,在野外有时候一天也找不到几株,对疮痈则取其清热解毒的作用。

附:孙氏正天抑瘤汤(治脑瘤基本方)
[君] ——益气活血

生晒参10g 生北芪15g 紫丹参10g

[臣]——清热解毒

天葵子15g 白花蛇舌草15g 半枝莲15g
制首乌12g 明天麻10g 生薏米15g
[佐]——软坚散结

珍珠母12g 制鳖甲12g 山慈菇12g
[使]——补引纠和

紫浮萍12g 蔓荆子10g 生甘草5g

针对症状的三联专药组:
血压升高

石决明,川杜仲,川牛膝。
视物不明

夏枯草,木贼草,青葙子。

半身不遂

老钩藤 ,净全蝎 ,酥地龙。
头痛呕吐

制南星 ,姜半夏 ,广陈皮。

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