经方大承气汤治疗慢性心力衰竭的体会

中医书友会第1177期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：“在临床工作中，我们发现附子、葶苈子有强心作用，枳实尚有利尿作用，因而用于治疗心衰，这只是现代医学对中医的同化，而不应成为中西医结合的主流。应用经方必须坚持以经方的理论为指导，以伤寒论的精义为指导。中西医结合治疗临床上现代医学诊断的系统疾病，应以中医基础理论的辨证论治为核心，不仅不应局限于现代医学已知的治疗原则而去找相应功效的中药，而去找相应功效的方剂，而是可能启示现代临床治疗的原则和方法的进一步拓展。”（编辑/张亚娟）

经方大承气汤治疗慢性心力衰竭两例

作者/李登岭、赵红霞

大承气汤出自张仲景《伤寒杂病论》，为攻下实热、荡涤燥结之剂。用于治疗急腹症的报道颇多，而以此方治疗慢性心力衰竭的资料鲜有，笔者用此方治疗慢性心力衰竭2例，疗效显著。报告如下：

宋姓，女，94岁，1995年10月18日初诊，呼吸困难，心慌，不能平卧1周，加重2天。风心病史60年，2周前无明显诱因出现活动后气喘，渐加重。1周前休息时亦感呼吸困难，心慌胸闷，不能平卧，剑突下胀满，已18日未大便。血常规、尿常规无异常，心电示窦速112次/分，电轴右偏，左心房肥大，右心室肥大。B超示二尖瓣狭窄伴关闭不全。入住莘县人民医院心内科。初步诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心力衰竭三度（心功能四级），窦性心动过速112次/分。经吸氧、西地兰、速尿等强心、利尿配合四逆汤加味治疗两日无效。1995年10月20日，患者要求转中医治疗。邀余诊治。望其面色红赤，闻语声低微，问知咽干口燥，心下热，已20日未大便，腹中胀满，按之痛甚，舌苔黄厚，脉玄硬。余观之前医所用四逆汤，未免风马牛不相及。语声低微，咽干口燥，心下热，腹中胀满，按之痛甚，已20日未大便，舌苔黄厚，脉玄硬，舌、脉、证皆显为实证，其用四逆汤两剂，还妄说四逆汤现代药理研究有强心作用，此等“中西结合”，真是恣意发挥、胆大妄为！同事赵医师以患者胸闷、剑突下胀满，以腹胀便结，舌苔黄厚，再参阅脉玄硬，似有少阳阳明合病之势，当用大柴胡汤。

余悉心讲解大柴胡证原委。以腹胀便结，舌苔黄厚，应为阳明热邪结聚，痞满而实为承气汤证，并言大柴胡汤宋本载每剂含大黄2两，按《伤寒论讲义》（李培生主编5版教材）换算为6克，久经煎煮（以水1斗2升，煮取6升），每服1升（约200毫升），每服含1克大黄。1克大黄，无通里攻下作用，仲景大柴胡亦无通里攻下之意（1）。并劝其观阅伤寒论条文（大柴胡汤无通里攻下作用的这种认识，经总结提炼成文，1999年发表在刘渡舟老师主编的《99仲景学术论坛上》），随后和赵医师商定治疗方案。以案有语声低微，咽干口燥，心下热，腹中胀满，按之痛甚，已20日未大便，舌苔黄厚，脉玄硬。此虽年事已高，为其痞满燥实俱在，仍当法下。大黄10g（后下），枳实24g，厚朴12g，芒硝10（溶服）。95年10月21日下午复诊，神昏谵语，视物不清，服满拒按，舌苔黄厚，脉沉略数。其家属陈述，药后，胃脘胀满难忍，间断返流约40小口，少量泻下。疑为药量不足，与服药后药液反流有关，间断返流约40小口是药力不足之因。经云：“腹满时减，减不足言，当下之，宜大承气汤”况腹满不减乎！遂处方：大黄24g，芒硝24g，枳实24g，厚朴24g，水煎大黄后下，芒硝溶化，分2次服，间隔4小时。首次服药40分钟后，大便黑水约600ML，间有大便结块十数枚，色黑质硬。未再服药，大便又下约200ML。患者感腑通气和，胃脘舒畅，当晚已能平卧。改生脉散加当归、寸云、核桃肉、柏子仁加减用药6剂而愈。

李某，女，79岁，1998年3月17日初诊，胃脘满闷，呼吸困难，不能平卧，发作7日余。7日前感冒，经输液治疗（具体药物不祥）3天，发热症状好转，胃脘痛加重，大便色黑，质稀如水。1998年3月14日配合四逆汤和参苓白术散化裁三剂不见好转，转中医治疗。余诊之，呼吸困难，端坐呼吸，双侧颈静脉怒张并可见颈动脉搏动，肝--颈静脉回流征阳性，此现代医学之心衰。而望其精神萎靡，闻其语声低微，问知心下痛甚，口燥咽干，大便质稀如水，切脉滑数，按知腹中硬满，此病属少阴，证为热结旁流，非四逆汤所主，当以大承气汤，大黄10g（后下），枳实24g，厚朴12g，芒硝10g（溶服）。水煎出200ML，顿服。药后3小时，大便下，有结块。感清爽异常，纳谷亦香，精神好转，以生脉饮加减调理3剂而愈。

笔者在临床实践中体会到，慢性心力衰竭除有左心衰时的呼吸困难症状，右心衰时的水肿体征外，精神萎靡、疲乏无力亦是常有症状。极似“少阴之为病，脉微细，但欲寐”的描述。而因为心力衰竭胃肠功能相对减弱，腹满腑实症状并非鲜见，类似少阴病的三急下证。此时为真虚（衰弱状态）、真实（腹满腑实），攻下之法非为不妥，当属必须。中西医结合临床上从“心衰------强心------强心甙”而推出“心衰------阳虚------回阳------四逆汤”，只是拘于现代药理研究的惯性思维，对少阴寒化证回阳救逆的肯定，强调了少阴病救治中的回阳，而对少阴病救治中的急下之法重视不够，忽视了少阴病救治中的救阴思想。把以整体观、辩证观、恒动观为核心的辨证论治简单化、机械化了。

以上两例患者的腹气不通、坚、满、实，是在一定条件下造成心衰的重要病理环节，在一定程度上是造成心衰的决定因素，在此处此时已上升为亟待解决的主要矛盾。现代研究亦发现，大承气汤可使胃肠附近的脏器充血，产生诱导作用，以治疗其他部位的充血（2）。因此以大承气汤攻下实热、荡涤燥结是减轻心脏负荷，打断此恶性循环的关键方法之一。

现代医学在治疗心力衰竭的探索中，曾一度陷入困惑，“有些严重的心力衰竭患者，继续增加洋地黄和利尿剂已无任何效验，而只能表现出中毒征象，面对这样惨淡的前景……（3）”，通过医学工作者的努力探索，至少到了七十年代初期，人们才想到应用血管扩张剂改善心脏功能的方法。这样现代医学治疗心衰的方法就由强心、利尿扩展到强心、利尿、扩血管。可以断言，治疗心衰的方法还有很多，只是尚未发现。

现代医学是通过实验和应用新的科学成果，而达到今日的水平的。而中医学虽然没有摆脱形象思维和类比推理的古代哲学框架，但其对临床经验的天才的总结，仍值得我们发掘其科学内涵，尤其是《伤寒论》的科学内涵，“其质朴的学术，直逼实验科学的堂奥（岳美中语）”。这也是其屹立于世界医学之林的原因。

在临床工作中，我们发现附子、葶苈子有强心作用，枳实尚有利尿作用，因而用于治疗心衰，这只是现代医学对中医的同化，而不应成为中西医结合的主流。应用经方必须坚持以经方的理论为指导，以伤寒论的精义为指导。中西医结合治疗临床上现代医学诊断的系统疾病，应以中医基础理论的辨证论治为核心，不仅不应局限于现代医学已知的治疗原则而去找相应功效的中药，而去找相应功效的方剂，而是可能启示现代临床治疗的原则和方法的进一步拓展。

参考文献：

1.李登岭，试论大柴胡汤证为少阳病本证。见刘渡舟编，99仲景学术论坛，台北，富群文化事业出版社，1999.173-174

2.李嘉璞等，伤寒论临床辩略，济南，山东科学技术出版社，1995.321-322

3.王贤才译，希氏内科学（5），呼和浩特，内蒙古人民出版社，1985.53