丰广魁妙用益气扶正、涤痰开窍法治疗癫痫持续状态案
患者马某某，男，67岁，因“反复意识不清、四肢抽搐3小时余”由急诊拟“癫痫持续状态”于2021年4月10日收入我科NICU病房。该患者九年前因“脑出血”在我院行“去骨瓣减压”手术治疗，术后生活不能完全自理，平时仅服用降压药。入NICU时：中-重度昏迷，频有四肢抽搐，牙关紧闭，持续静脉泵入“地西泮”、“丙戊酸钠注射液”，随时做好气管插管准备。当日晚间在NICU病房共发作10余次左右，血氧饱和度最低时掉至70%左右。经积极抢救治疗，转危为安，但仍不能摆脱低意识水平状态，遂请丰广魁老师会诊。
丰广魁老师于2021.04.14首诊时，患者呈嗜睡状态，精神萎靡，双目无神，反应迟钝，舌强不语，时有低热，喉间有痰鸣音，不能自行咳痰，四肢乏力，鼻饲饮食，保留导尿。舌质淡红，苔白厚腻，脉滑数有力。属于中医“痫病”范畴，证属“痰浊蒙窍”，予以“涤痰汤”以豁痰清热，利气补虚治疗，方药如下：法半夏12克，陈皮18克，茯苓 15克，炒枳实15克，竹茹12克，人参10克，胆南星10克，石菖蒲15克，3剂，常规水煎服，日两次，从患者鼻饲管缓慢注入。
二诊（2021.04.17）：患者精神较前明显改善，能主动和家人及医师交流，反应较前灵敏，偶有低热，喉间无痰鸣音，四肢乏力明显减轻，已能从口中进食但量偏少，稍呛咳，白天睡眠明显减少，夜间睡眠正常。舌质淡红，苔偏腻，舌苔较前明显变薄，脉滑数。中医诊断：“痫病”，证属“气虚湿阻”，调方为“东垣清暑益气汤”，方药如下：人参 9克、黄芪 15克、当归12克、炙甘草 6克、苍术9克、炒白术12克、升麻 6克、葛根 15克、麦冬12克、醋五味子6克、醋青皮 10克、陈皮12克、黄柏9克、泽泻15克、焦神曲 10克，3剂，水煎服，日两次。
（舌中部因刚服用中药不久，有部分染苔）
三诊（2021.04.20）：患者神清，精神佳，言语流利，反应较前明显改善，面色有华，周身有力，能在家人搀扶下行走，无发热、恶寒，喉间无痰，已拔除鼻饲管，进食正常，寐安，二便调，舌质淡红，苔薄腻，脉弦。再守上方三剂，后患者好转出院，目前仍在定期随访，总体情况良好。
（舌中部因刚服用中药不久，有部分染苔）
该患者从临床上分析实属癫痫疾病的急危重症，即癫痫持续状态。2018年在《国际神经病学神经外科学杂志》上刊登了一篇名为“成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识”的文章。文中该病的定义较既往发生了变化，主要是持续时间上，现在的定义为每次全身性强直-振挛发作持续5min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。而既往传统的癫痫持续状态（SE）的定义则是持续癫痫发作超过30min，或癫痫反复发作2次以上且发作间歇期意识无法恢复正常；其依据在于动物实验中显示出的不可逆神经损伤及临床资料中死亡率增加。它的缺陷也是显而易见的，那便是缺乏操作性，临床治疗应在明确的神经功能缺损之前进行。为了解决传统定义缺乏了可操作性的弊端，ILAE国际抗癫痫联盟提出了针对全面性惊厥性SE新的5min的定义，简单的说就是若癫痫发作超过5分钟，无法自行终止，则需要药物终止。看来是认识到了癫痫持续状态的危害性，而扩大诊断的范围，强化治疗，以防增加不良预后的发生。
按：该患者经过积极的抢救治疗，虽强直-阵挛消失，但随之而来的是嗜睡、乏力、智能低下、表情呆滞、舌强不语、进食困难、痰液甚等情况。这当中有一部分是因为镇静药、抗癫痫药物所带来的副反应，而更多的则是正气亏虚，邪气盛，外邪乘虚而入的结果，也就印证了“邪之所凑,其气必虚”的道理。久病正气必虚，这在望诊上可以一览无遗，如其面萎黄，两眼无神，呆若木鸡，少气懒言，静而不烦，身热不扬，舌淡等。但此次因颅内已机化日久的坏死组织刺激神经细胞异常放电，犹如邪气日积月累，由量变到质变，从而爆发导致“地动山摇”，而邪气盛体现在舌苔厚腻，脉象滑数有力。正虚邪盛，正虚夹杂的症候已无疑。其本为正虚，而标为邪盛。中医治病讲究的是“急则治其标,缓则治其本”，该患者在癫痫控制初期，仍处于不稳定状态，随时有再次发作风险，故此次仍应以治标为主。首推《奇效良方》中的“涤痰汤”，虽该方在原书中的适应症为中风痰迷心窍，但如今已广泛用于癫痫、痴呆、失眠、抑郁等疾病的治疗。方中半夏燥湿化痰；陈皮行气化痰；枳实破气消痰；茯苓利湿化痰，与人参、甘草合用，益气健脾，则气血生化有源；全方共奏化痰开窍、益气扶正之效。方中去除甘草的目的是考虑患者此次为癫痫持续状态，且发作频率偏高，有脑水肿迹象，而甘草有钠水储留的副作用，所以剔除。另该方用石菖蒲的剂量偏大，石菖蒲属于天南星科植物，性味：辛、苦、温，归心、胃经，功效：化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智。该药小剂量有兴奋作用，而剂量偏大时有抑制作用。此药在该方中主要取其开窍豁痰，醒神益智之功，如剂量偏小恐加强脑部兴奋作用而导致神经细胞异常放电几率增加。二诊时患者神志转清，表情较前丰富，能言语，反应程度较前明显提升，身有低热，口干，喉间痰鸣声减少，且舌苔较前明显变薄，但仍倦怠，纳少，脉仍为滑，可势头已减半。舌苔的厚薄其实从某种程度上也提示了邪气的盛衰程度，正常人的舌苔应该为薄薄的一层，若隐若现，比较干净，而舌苔厚往往提示邪气盛。患者通过涤痰开窍的治疗后，整个人的精神面貌发生较大的变化，且舌苔褪去不少，说明邪有部分已祛除。此次治疗如果仍守上方，恐攻邪过度，伤及胃气。虽然“涤痰汤”中有扶正的药味，但毕竟是攻多补少。此时的证型已由“痰迷心窍”转化为“气虚湿阻”，应转投“东垣清暑益气汤”。该方在历史上争议颇多，方子的主人为 “金元四大家”之一的李东垣，也是“脾胃学说”的创始人。其著作包括《内外伤辩惑论》、《脾胃论》、《医学发明》、《兰室秘籍》、《东垣试效方》等。李东垣开辟了历史治疗脾胃病的先河，也提出了“内伤脾胃，百病由生”的观点。原方在历史上是用于暑月湿热伤气；或中气本虚，又感湿热病邪的常用方。但王孟英在《湿热经纬.湿热》篇中，却称此方“虽有清暑之名，而无清暑之实”，随后自创“清暑益气汤”，也就是我们现在所熟知的以甘寒濡润之品养胃津，佐清凉之品涤暑，确实为中暑之良方。但王孟英老先生可能是太过小瞧东垣老人了，“东垣清暑益气汤”的适用范围可远远不止暑湿气虚的范畴，该方可广泛用于正气亏虚，痰湿内阻，兼有余热。因为湿邪易与暑邪相合，故古时候容易在暑湿天气用到该方，但并不代表其他季节就没有该方的适应症。该方看似杂乱无章，其实配伍甚是严谨，层次井然，主次分明，其病机为虚实夹杂，单补其虚会助长湿热；单清湿热会致患者更虚。方中黄芪、人参、甘草补脾气；麦冬、五味子合人参养阴生津；黄芪配伍当归有补益气血之功。苍术、陈皮、青皮、泽泻除湿泻浊；黄柏清热泻火；升麻、葛根升阳解肌散火，共奏补虚除湿泻热之功。所以该方并不局限用于暑热天气，凡是有脾胃气虚，气阴亏损，兼有痰湿热邪的均可运用。
如今现代医学讲究精准治疗，中医其实也可以实现。虽然不能通过显微镜及细胞学分析进行治病，但仍可以通过望闻问切，观察患者的细微变化，从而调整处方达到扭转乾坤的效果。
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