肺癌收藏 | 化疗、靶向、免疫不用再傻傻分不清
2018年末，作为指导全球肿瘤医生的权威指南——NCCN指南又更新的肺癌治疗理念，爱诺美康根据美国NCCN肺癌治疗指南，从靶向药物、免疫疗法、化疗和放疗四大板块着手，总结了此次指南更新的内容。
靶向药物
虽然免疫治疗今年一路攻城拔寨，但仍然无法撼动靶向治疗在肺癌治疗中不可替代的地位。确诊晚期肺癌的患者，需要进行下列基因检测：EGFR、ALK、 ROS1 、BRAF V600，如果检测结果为阳性优先选择靶向治疗。
同时还需做PD-L1表达，且PD-L1 检测结果的分类，由「阳性/阴性」修改为「≥ 50% 和<50%」。
基因突变的患者进行靶向治疗
PD-L1≥50% 的患者进行免疫治疗
靶向、免疫治疗均不受益的患者采用传统化疗放疗。
一、EGFR阳性患者一线可使用的靶向药多达5种
吉非替尼：易瑞沙（第一代）
厄洛替尼：特罗凯（第一代）
阿法替尼：吉泰瑞（第二代）
达克替尼：Vizimpro（第二代）
奥希替尼：泰瑞沙（第三代）
其中奥希替尼成为了EGFR阳性患者的一线首选推荐，这意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年格局被打破。
1.第一代、二代EGFR靶向药耐药了怎么办？
如果是缓慢耐药，就是在接受靶向治疗过程中，出现一些孤立的病灶进展时，比如局部轻微的骨转移，推荐继续使用原来的靶向药物+局部治疗（手术或放疗）；一旦出现脑转移，就不支持继续使用原来的靶向治疗方案了；如果出现了进展性的脑膜转移，除了局部治疗外，推荐更换奥希替尼或脉冲式厄洛替尼来治疗。
2.第三代EGFR药物耐药了怎么办？
阿法替尼联合西妥昔单抗可以考虑作为靶向药耐药后的治疗，此方案用于一代二代靶向药耐药后T790M突变阴性的患者，以及第三代耐药后无明确处理因素的一种用药选择。
ALK阳性晚期肺癌患者一线可使用的靶向药也多达4种
克唑替尼：赛可瑞（第一代）
色瑞替尼：赞可达（第二代，中国上市药品名：赛瑞替尼）
艾乐替尼：安圣莎（第二代，中国上市药品名：阿来替尼）
布加替尼：Brigatinib （第二代，中国未上市）
在这四种一线ALK阳性患者能使用的药物中，艾乐替尼被优先推荐！
1.在使用克唑替尼的过程中，发现脑转移怎么办？
之前的指南中建议继续克唑替尼的治疗，并联合局部治疗，例如立体定向放射外科（SRS）。但在此次指南中，推荐直接换成艾乐替尼进行治疗，这是考虑到艾乐替尼相比克唑替尼对脑转移疗效有绝对优势。
如何确定患者耐药后的治疗方案呢？
之前的指南建议患者进行新的组织活检以及基因检测，如果不行再考虑血液基因检测。在此次NCCN指南中，考虑到血检的敏感性和方便性，血液基因检测首先被建议，在血检阴性的情况下再推荐进行组织基因检测，这证实了血检的价值。
免疫疗法
使用免疫治疗的前提条件？
确诊后被检测出PD-L1表达≥50%且又没有EGFR/ALK基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，可以一线使用免疫疗法。
但下列情况例外：
活动性或既往有自身免疫性疾病，例如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、甲状腺炎等；
正在使用免疫抑制性药物，例如糖皮质激素类药等；
患者具有不适合免疫治疗的突变基因，也就是说除了常见的EGFR/ALK突变，其他用于靶向治疗指征的突变也不行。
此外，如果被确诊为肺鳞癌，又同时具有 PD-L1 ≥ 50% 的条件，不仅仅可以把 K药单药作为首选治疗方案，还推荐K药联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂，但仍然是单用K药治疗的更优先。
对于非鳞非小细胞肺癌（腺癌），同样具有 PD-L1 ≥ 50%的表达的患者也可以将单药K药作为首选的治疗方案，但不是唯一的选择，还推荐使用：
K药+培美曲赛+顺铂/卡铂方案
贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方案
1.接受K药治疗后无效，换用其他的免疫疗法药物会有效吗？
接受 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗期间出现肿瘤进展，不推荐转换为另一种 PD-1/PD-L1 抑制剂。（也就是如果用一种PD药物无效，另一种也会无效）
2.IIIB期,不可手术的患者有没有可能用免疫疗法？
可以，但还是需要先放化疗。
PD-L1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗后的维持治疗。（有了免疫治疗，也不是万事大吉哦，要想更有效，就要科学使用）
3.在一代/二代 EGFR-TKI 耐药后，能使用免疫治疗吗？
可以使用，但有效率低！
指南明确指出，对于 EGFR+/ALK+ 的非小细胞肺癌患者，无论 PD-L1 表达水平如何，PD-1/PD-L1 单一治疗的有效率都比较低。
TMB--肿瘤突变负荷高，免疫治疗就有效吗？
新的指南对于TMB--肿瘤突变负荷给予了很高评价，可惜的是对于如何标准衡量 TMB，目前还没有达成共识。
全身性化疗
尽管免疫治疗和靶向治疗让肺癌治疗越来越精准，也给肺癌患者带来更长的生存期。传统的化疗让许多患者“深恶痛绝”，但对于部分肺癌患者，化疗的地位仍不可动摇，也无法替代。
以下3种情况，推荐使用全身性化疗作为一线治疗：
无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症的腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌患者：将「（顺铂或卡铂）+培美曲塞+帕博利珠单抗」列为首选方案。
无使用帕博利珠单抗禁忌症的肺鳞状细胞癌患者：将「帕博利珠单抗+卡铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」列为首选方案。
「帕博利珠单抗+顺铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」作为一个治疗选择。
放疗
在当前全身治疗方案治疗期间出现局限性病灶进展时，对进展部位的局部消融治疗可能延长当前全身治疗方案获益的持续时间。
当治疗寡转移/寡进展病变时，如果没有条件行立体定向放疗SABR，可使用其它剂量密集型加速/大分割适形放射治疗方案。
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