胃痛（桂枝去桂加茯苓白术汤）一则

医案：

嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。

分析：

患者头项强痛，但没说恶寒，脉浮→→不一定是太阳证，所以未必要发汗；

没说口渴→→体内不缺水；

身疼→→要么有寒，紧缩得疼，要么有热，烫得疼；

心下满→→心下就是胃，胃那堵得慌，有东西下不去，这地方出问题了；

小便不利→→去路出问题了，也有可能是来路有问题，没来的（补给）了；

烦→→体内有热；

验证→→脉洪数。

推理：

尿是肾过滤血液后形成的废水，既然尿少，要么肾膀胱有问题，要么血液少了。

没看到肾膀胱有问题的指征，所以，血液少了。

血液两个来源，一个脾，一个肺，从已知条件没看出肺有问题，那只能是脾出了问题。

脾从腹部抽水层层过滤后转入血液，这个过程出问题了。

既然水不缺那只能是脾抽不动水了。

抽不动水两个原因：要么力量不够，要么中间有堵。

从已知条件没看出脾弱的表现，则只能是→→中间有堵了。

中间有堵，要么管道有问题变形了，要么水有问题粘稠了抽不动。

管道是脾本身具有的过滤管道，没看到脾有问题，所以只能是水有问题，粘稠了。

粘稠有两种情况，要么寒，要么热。

根据已知条件，热。

前已推理。

所以，是水（血液）的来路有了问题，被热挡住了，水热结合成热水了，一方面是过不去了，一方面还烫得胃疼。

解决办法：把热和水分开。

先把水稀释，这是茯苓的特长，无论是热饮还是寒饮，茯苓都能把它们稀释，饮就是比正常水浓稠的废水；吸水的力量需要加强，这是白术的本职工作；胃啥的还疼呀，白芍不性缓嘛，给它们放松放松，烫得发紧的平滑肌舒缓开来，就不疼了，顺便把热也给发散一下。姜草枣补充一下津液，慰问慰问。

热没了，水稀薄了，吸水力量强了，来路通畅了，热和水就分开了，水就很顺利地进入血液，血液足了，小便就多了。

结束。

为啥去桂？本来就很热了，生热的桂枝就别再来添麻烦了。

有人问了，胸闷不是都去芍药吗？

去芍药的胸闷，是因为心阳不足，就是心的功能不足了，本来100马力的心脏，现在只剩75马力了，这时就不能用白芍了。

但本案中不是心阳不足证，所以不去芍药。

《伤寒论》27：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

原文：

初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。  

按语：头项强痛，服解表药无效，知非表证，观其有小便不利一症，又见心下满，则为水气内停之候。 

盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证；水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实并非里实。所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达则愈。