陈瑞春用甘露消毒丹的经验

江西中医学院 张光荣 （南昌 330006）我院陈瑞春教授，伤寒大家。教学临证五十余载，非一日不用经方，以“读伤寒、写伤寒、用伤寒”著称，此其一也。先生固乃善用经方，但时方，尤其是温病方亦非常娴熟，运用老道。并认为温病是伤寒的发展，温病家叶天士、吴鞠通等是伤寒的最好注家。先生常说：“学伤寒，不能死于伤寒。”“要钻得进（伤寒），更应跳得出（伤寒）。这样才能活法圆通。”所以先生临症治病出方以病机为准。与其说先生是伤寒大家，不如说是临床大家，更为贴切。下面列举先生用甘露消毒丹的几则验案，以期让读者目睹先生的另一面风彩。病案一：手足心热阮XX 女 41岁 2004年9月25日就诊。患者自觉手足心热2年余。2年前无明显诱因，出现手足心热，身热，经中西药治疗，病情未见明显好转。经三大常规、肝功能、胸片检查，未见异常。于2004年9月25日求诊于陈老，刻下症：手足心热，不汗出，自觉身热，体温不高（36。5℃），每于冬季手足心热减，口不干、不苦，纳可，睡眠欠佳，二便正常，舌淡红，苔白略厚，脉细弦。辨证为湿热内蕴，治疗清热利湿，处以甘露消毒丹：滑石10g 茵陈10g 连翘10g 藿香10g 黄芩10g 薄荷6g 射干6g 菖蒲6g 郁金6g 木通6g 浙贝母6g 白寇仁6g。服药七剂后，病情好转，继服14剂，基本已愈。按：手足心热一证，临床多见于阴虚内热，但湿热内蕴亦常有之。阴虚内热者，常则伴有潮热、盗汗，舌红少苔，脉细数。此案，患者诉常于春夏之季手足心热明显，冬天手足心热则减轻，陈老认为我省地处南方，春夏之季湿热之气较重，脾主四肢，太阴湿热内蕴，则手足心热，舌淡红苔白略厚，乃湿热内阻之象，故从湿热论治而获效甚捷。病案二：感冒咳嗽袁XX 女 76岁 2004年8月28日就诊，1周前感冒咳嗽，自行服药，病未见愈，近2天咳嗽加剧，影响睡眠，胸闷，胸痛，胁痛，咳嗽痰白，质粘难咯，咽痒，口苦，纳差，上半身汗出，下半身怕冷，无汗，二便尚正常，舌暗淡红，苔白厚，脉浮细弦。考虑天热贪凉，受寒所致，处以：前胡10g 桔梗10g 陈皮10g 云茯苓10g 苏叶6g 防风6g 紫菀10g 款冬花10g 黄芩6g 桑白皮10g 法半夏6g 炙甘草5g 服药4剂。咳嗽略减，咽痒除，仍痰粘难咯，口苦，口酸，泛水，纳差，下肢仍怕冷，二便尚正常，舌暗淡红，苔白厚，脉细弦缓。外寒已解，湿热内蕴，肺气不利。治宜清热利湿，宣降肺气，方用甘露消毒丹加味：茵陈10g 滑石10g 连翘10g 黄芩10g 薄荷6g 射干6g 菖蒲6g 白寇仁6g 木通6g 浙贝母10g 杏仁10g 防风6g 藿香10g 。 服药7剂，诸症悉除。按：外感咳嗽，一般分风寒犯肺，风热袭肺。风燥伤肺等。然而，时下感冒咳嗽，常常先用西药消炎，多数采用静脉点滴，或平素饮食多肥甘，故病多夹湿，时值夏季，尽管着凉外感，亦多为暑湿所犯。故本例先用疏散风，宣寒肺化痰，治其外寒，再用甘露消毒丹治其湿热，使肺恢复宣降之职而咳止。病案三：自汗盗汗 李XX 男 36岁 2004年10月30日就诊。患者自汗盗汗近20年，胸片及血常规、肝功能无异常，曾服中药止汗之剂如玉屏风散、凤凰衣等药，病未见好转。每于饮酒后病情加重，腰酸胀，精神欠佳，易疲乏，纳食欠佳，睡眠欠佳，二便基本正常，舌淡，苔白厚微黄，脉细弦。处方：茵陈15g 滑石10g 黄芩6g 藿香10g 连翘10g 射干6g 菖蒲6g 木通6g 浙贝母6g 薄荷6g 白寇仁6g 。 服药7剂，汗出明显减少，饮食、睡眠亦有改善，仍感神疲乏，二便正常，舌淡红，苔薄黄腻，脉细弦。效不更方，再服7剂，汗出逐渐减少，先后服上药30剂，汗出基本治愈。按：前人有“阴虚则盗汗，阳虚则自汗”之论。临床以滋阴降火治盗汗，以益气固表或调和营卫治自汗。而此病人既有自汗，又有盗汗，易疲乏，舌淡，苔白厚微黄，陈老认为是湿热内蕴，热蒸津液外泄所致，故以清热利湿之法治之而获佳效。病案四：嗜睡谢XX 男 44岁 2004年7月26日就诊。患者数月以来，一直感到神疲乏力，嗜睡，无胸闷头昏，纳食可，无口干口苦，大便日行2-3次，质偏稀，小便色黄，舌质红，苔薄黄腻，脉弦缓。曾服补中益气丸等未见好转，陈老辨证为湿热内蕴，治以清利湿热，方用甘露消毒丹：茵陈10g 滑石10g 黄芩10g 藿香 10g 菖蒲 6g 连翘 10g 浙贝母10g 射干6g 白寇仁6g 木通6g 薄荷6g。 服药7剂后，嗜睡乏力有所改善，大便日1次，质软，小便色黄，舌质红，苔薄黄腻，脉弦缓。继续服药14剂，病情明显好转，精神转佳，睡眠正常。按：《脾胃论》认为：“脾胃之虚怠惰嗜睡”。《丹溪心法》说：“脾胃受湿，沉困无力怠惰好卧”。所以乏力，嗜睡，除脾胃气虚之外，尚与湿邪困阻气机有关。此患者除有乏力嗜睡外，尚可见大便溏，小便黄，舌质红，苔薄黄腻，脉弦缓，属湿热内阻，气机不利，故以清热利湿之法而获效。病案五：失眠周XX 女 64岁 2004年11月1日就诊。2004年8月份以来出现失眠，有时彻夜难眠，曾在当地医院治疗，服用养血安神之剂，效果不佳，乃来省城就诊。现症，失眠，每晚睡3-4小时，上半身燥热汗出，手心热，口干，口粘，纳可，大便先干后溏，小便尚正常，舌质暗红，苔黄厚略腻，脉细弦。处方：茵陈10g 连翘10g 藿香10g 木通6g 浙贝母10g 射干6g 黄芩10g 白寇仁6g 滑石10g 菖蒲6g 薄荷5g 。 服药7剂后，病情改善，睡眠较前入睡快，睡眠时间稍延长，但醒后仍难以入睡，手心热减，舌质暗红，舌苔较前转薄，脉细弦。继服上方，先后服药28剂，睡眠可达6小时以上。嘱其停药后，调情志，忌辛辣油腻食品。按：老年失眠一症，临床多属阴虚阳亢，或血不养心。；陈老不落旧臼，根据患者症舌脉，辨为湿热内蕴，上扰心神所致，故以清热利湿为法，并未加入镇静安神之品，可谓不安眠而眠自安。甘露消毒丹，一名普济解毒丹，具有清热利湿解毒之功，治疗湿热留恋气分之证。陈老认为此方与三仁汤，是清热利湿的两个名方，江南一带治疗湿热证使用频率较高，前者以治热重于湿为长，后者以治湿重于热为擅。麻黄汤的故事上次咱们讲了桂枝汤和麻黄汤，其中桂枝汤是一个比较温和的方子，而麻黄汤由于药力比较骏猛，好多医生虽然知道该用麻黄汤，但是也是常常不敢用。在上个世纪初的时候，有一个很有名的医生，叫郓铁樵，刚开始的时候从事的是文艺创作，正当他事业有成的时候，1916年，14岁的儿子死于伤寒，第2年，第2个孩子和第3个孩子又因为伤寒而夭折。这个时候他本人也粗懂中医，知道自己的孩子患的是伤寒病，但是由于他不是医生，没有临床经验，不敢给自己的孩子用药。因此当医生来看病的时候，就给医生建议商讨，但是医生从来就不听他的意见。因为当时受温病派的影响，全国没有几个医生敢用麻黄汤，所以郓铁樵只有眼睁睁的看着自己的孩子走进死亡，非常的痛苦。于是自己就深入的研究伤寒论，一年以后，第4个孩子又患上了伤寒病，发热，气喘、无汗。很显然是太阳伤寒证，请来的医生，同样不敢用这个麻黄汤。他就在那里踌躇，看着自己的孩子服了医生的药发热和气喘越来越厉害，彻夜不眠。到了第2天，果断的开了一副麻黄汤，给自己的太太说：三个孩子都死于伤寒了，今天这个孩子又得了同样的毛病，医生又无能为力，与其坐以待毙，不如试试咱们自己开的药，夫人没有说话，他立即给孩子配了一副药，吃了一副，皮肤就开始湿润，但是没有出汗，症状减轻，于是又吃了第2副，结果马上气喘就平了，热也退了，这个孩子就这么救过来了。从那以后，有好多的亲戚朋友都来找他看病，慢慢的成了一个有名的医生。麻黄汤就是现在也很少有医生敢用。但是在东北那边，因为天气温度比较低，伤寒的人比例也比较大，所以在东北用的稍微多一些。另外一个例子是1926年的时候，有一个很有名的火神派中医叫祝味菊，去上海办一个医科大学。那个时候上海有个很有名的医生叫徐小圃，他把自己的孩子送给祝味菊去学医。他自己是个温病派的医生。有一天，他这个孩子就病了，来给祝味菊请假，祝味菊一看是麻黄汤证，就给他开了一副麻黄汤。但是回到家，徐小圃觉得这个方子太猛，没有用，但是骗祝医生说已经吃过了。祝医生觉得这个情况非常可疑，因为这个孩子病情一天天加重了，百思不得其解，明明是这个症状，为什么不见效呢？一天，他就去看这个学生，正好当时徐小圃不在家，他就在屋里打转，忽然看见桌子上有一张药方，拿起来一看，马上什么都明白了，徐小圃在欺骗他。到了晚上，他问许小圃，说那个方子是不是给孩子吃的。许小圃没有办法，就说是。祝味菊就说，这个方子不妥当啊。许小圃当时还很强硬，假装谢谢他，说已经喝了，但是没有什么不妥的现象。他自己也是医生，心中不服啊。但是祝味菊当时已经预料到晚上肯定会出现问题，于是第2天就又过去了。一看，好多名医都在那里，一个个面有愁容，许小圃非常的沮丧，这个时候没有办法了。祝味菊一问，说孩子抽搐的相当厉害。其实这种情况和前一阵子深圳那个女大学生是一类的情况。这个时候，护士从里面出来了，说刚才给孩子吃了几次紫雪丹（大寒之物，和抗生素差不多），但是都没有吃下去，当时的医生都认为是没有救了。许小圃当时眼泪就下来了。祝味菊这个时候没有走，许小圃就问，这个孩子还有救吗？祝味菊说如果不怕我的药，也不是一点希望没有，，许小圃当时很激动，说就是用毒药也不拦着了。然后祝味菊就先配了回阳的药物，也就是四逆汤一类的药，配好之后，许小圃还是不敢用，又去找那些医生商量，都劝说许小圃不要用。祝味菊当时就生气了，说，孩子是你的孩子，这个家里是你的家，你家的主人是谁啊？孩子都病到这种程度了，怎么还能耽搁呢，这个孩子是我的徒弟，你自己方寸已乱，我不能眼睁睁地看着自己的徒弟死亡啊，如果孩子吃了我的药死了，那么我再也不行医了。于是亲自给孩子吃药，这样孩子没有吐，慢慢就吃下去了。到了半夜的时候，护士出来把他们叫进去了，一看孩子已经醒过来了。孩子一见父亲，马上就哭了。说自己太苦了，刚才有好多无赖，拉着我要把我扔到井里去，我和他们打斗，打不过他们。这个时候来了一个大胖子，把这些无赖打跑了，把我从井里拽出来了。现在又变成浑身发疼了。就象被人打的一样，这就又是一个麻黄汤证。祝味菊一听就笑了，说那些无赖就是这些邪气，大胖子就是回阳药里的黑附子啊。刚开始的时候是麻黄汤证，由于用反了药，风寒往里走，发展的严重了，所以孩子就抽搐昏迷。现在一用回阳的药物，体内的正气强了，又把风寒这个病邪给逼出来了，所以又变成一个麻黄汤证。然后祝味菊就开了麻黄汤，然后这个孩子很快就康复了。从那以后，许小圃也成了祝味菊的徒弟了，后来他的医术也非常的好。从上面这个例子咱们就能看出，小小的感冒用错了药，就能把人给杀死。看许小圃这个孩子的病症，和咱们现在医院里那些因为感冒输液而死亡的病人所出现的症状基本上是一模一样的。实际上，因为这样的原因死亡的人数肯定不止新闻中报道的那些，一种错误的医学理论常常能合法的杀死好多无辜的老百姓。清朝的时候一个名医叫徐灵胎就说过，一个医生，要么就是苍生大医，要么就是含灵巨贼，含灵就是生命的意思。也就是说一个医生，要么就是解救众生病苦的伟大的医生，要么就是变相的杀死无数生命的天地之间最大的犯人啊。所以医生这个职业也不是那么容易当的。看看目前医疗腐败的情况，好象好多医生都是含灵巨贼啊。太阳中风的情况，是脉浮缓，头痛，有汗，心中没有烦躁感，有桂枝汤就可以治疗。如果如果脉浮紧，浑身痛，没有汗，发热，恶寒，异常烦躁的情况要用大青龙汤来治疗。如果脉弱、有汗，怕风的人不能用，用了后有可能脱阴而昏厥。营血在肌表也叫做营气，本来是应该散发出来的，受到了寒冷的刺激就收缩，一收缩等于营气闭合了出路，所以脉紧，没有汗，这个时候是卫气强盛，压着营气不能散发，营气就会产生郁热，郁热累积的多了，没有出路，就会出现烦躁。这正象一个房间，把门窗紧闭着，房间里有很多人，正好是夏天，房间的温度就逐渐升高，整个房间都是热的，人不烦才怪呢。这个时候应该怎么做呢？就是开窗通风，就是用的大青龙汤。比较容易理解也可以说是身体体表有寒，体内有火。麻黄18、桂枝6、炙甘草6、大枣4、生姜9g，杏仁6，石膏10g（打碎）甘草、大枣补脾，生姜和杏仁降肺气，麻黄、桂枝泻营卫之郁闭，石膏来清神气的烦躁。这个方子是发汗力量最强的一个方子，如果汗出的太多，要用牡蛎粉或者炒热的米粉扑一下来止汗。这个方子也是只能用一次，用的多了也会消耗人体的元阳。在临床上用的时候，一定要作到汗后止服，如果说出了一次汗，发现发烧退了一点，过了一段时间后，又出现了发热、烦躁的情况，也不能再用大青龙汤了。如果是中风的情况，更不能服用，服用后汗出的太多会造成亡阳亡阴的现象，出现四肢发冷，筋抽搐、昏厥等现象。这些情况在医书里写的清清楚楚的，因此中药用的不对不但有副作用，而且副作用还非常大。但是人们心中总有一个想法就是中药安全，中药是安全，但那都是在对证的情况下，用药物的偏性（也是毒性）来纠正身体的偏性（就是病态），这个时候即使中药有毒也不会产生什么中毒的反应，为什么呢？因为你身体有病了，出现了不平衡的情况，也就是出现了偏了，这个时候要想恢复正常，就需要用另一种偏去纠正自己身体的偏。如果不对证的话，有些中药处方一下去也照样要人的命。不知道从什么时候开始人们都认为中药没有副作用，多吃少吃没有关系，没有病也可以吃点来进补。好多广告上都说，天然植物，天然中药提取，安全无毒，那大黄也是天然的，吃上20g肯定要拉肚子。所以这种误解有时候对中医有非常大的伤害，出现了一次龙胆泻肝丸事件，好多人好象恍然大悟，原来中药也有副作用！于是，好多药材如细辛和木通都被限制使用了，说是不安全，有毒，但中药从来就没有说过自己没有毒啊。所以安全也是这些人说的，有毒也是这些人说的，最后限制使用。还给了企图消灭中医的人一个借口，以此来蒙蔽老百姓。有一个病例，有一年，一个中医药大学门前修桥，下了一场大雨，地基挖的很深，存了好多水，一个孩子在那里玩，结果一不小心就滑到水里去了，就这样淹死了。一个工人就潜水把孩子捞上来。到了晚上这个工人就开始寒战，上牙咬下牙，全身战栗，好几个人都摁不住，随后就烦躁，发烧。送到医院，烦躁的把胸口都抓破了，医院里的人不是很懂。年轻的工人也没有文化，心里非常害怕，说白天淹死了一个孩子，是不是这个孩子怕路上寂寞非要拉着这个大哥哥走呢。给医生一说，医生也很紧张。正好旁边住了一个中医，过来一看，高热、胸闷、烦躁，这个医生以前还没有用过大青龙汤呢，当时很高兴，心想终于逮住了这样一个症状，就放开手去用大青龙汤。药服下后，杯子还没有放下，汗就出来了，然后就不烦躁了，在医院里养了五六天，就出院了。另外曾经有一个病人，发烧、身痛、胸闷、烦躁，请一个中医去看病（我举的例子这里的中医都是以前有名的中医），医生一看，是典型的大青龙汤证啊。就开了一副大青龙汤，告诉他只准吃一副，出了汗就不要再吃了。这是上午的事情，病人吃了药，马上就觉得出了一身汗，胸也不闷了，心也不怎么烦了。病人就觉得这个大夫的药真好。结果到了晚上有有点发烧，又有点心烦。就又想到上午的药来了，就让他对象去药店买药，那是以前的事情，药店营业员说这个方子没有医生的签字不能卖。结果他对象另找了一个熟人，把药给买了，买的药还是靠走的后门。回去病人用了后马上出现大汗淋漓，后来手脚也凉了，眼睛也睁不开了，话也不能说了。医生过去一看，脉也摸不到了，血管也瘪了（亡阴就是脱水啊）。于是这个病人就这么死掉了。中医是在传统文化的氛围下发展起来的，所以里面肯定有很多传统的术语。比如咱们以前讲过，青龙、白虎、玄武、朱雀等，中医里面也有这四个汤。青龙，顾名思义，肯定和水有关系；白虎呢，象征着西部地区，比较寒冷，是用来清内热的，比如有的人高热，内部非常热，就可以用这个来清热；玄武也可以称为真武，真武汤是用于肾阳虚导致的水运化不力的方子，比如水肿病，如果从腰以下水肿的话，就可以用真武汤来治疗。朱雀，刘力红博士曾说麻黄汤就是朱雀汤，相当于夏天的季节，喝了马上就出汗。上面讲了大青龙汤，下边还有一个小青龙汤。根据我的观察，这个小青龙汤应用的机会就非常多。在国家药品与食品监督管理局中可以看到，有很多关于小青龙的中成药，象小青龙口服液、小青龙胶囊、小青龙软胶囊、小青龙颗粒等等。但是在咱们济南的药店里我还没有见到有卖这个小青龙中成药的。中成药和汤剂关系非常的密切。我一直就是做的这一块工作，搞所谓的中药新药开发。中成药是怎么研制的呢？就是把中药这个处方拿过来，然后就是调研文献，看看现代对这个药有什么样的研究，有效成分是什么？然后就是想尽办法，挖空心思利用现在的高科技来把有效成分提取分离出来，然后再组合到一起，加上点淀粉和蔗糖，混合了就做成片、胶囊和颗粒了。但是这样一来，这个中成药的效果与汤剂相比是大大的打了折扣。大家都图方便，喜欢吃中成药，可是中成药的效果就差很多。当然各种广告和医学研究论文总是在说新研究出来的中成药比汤剂有多少个优点，多少个疗效，这都是在吹牛，千万不要信以为真。中成药还有一个缺点，就是不能加减。就拿目前比较成功的小柴胡冲剂来说，假如兼有肚子痛的情况，汤剂里就可以加点白芍；口渴厉害的话就可以加点天花粉，一做成中成药这样就不能加减了。小青龙针对的是什么症状呢？是感冒后，在心下有水气。怎么来理解呢？就是在胸腔里有大量的水不能及时的转化掉。本来水应该往下走，肺就是一个冷却器，水气遇冷应该变成水往下走，或者是变成水蒸汽通过汗液排泄掉。但现在这两条路出现了问题。由于受风寒，皮肤毛孔都关闭了，汗液不能排泄；皮肤就影响肺的功能，水也不能顺利地往下走了，于是就聚集到心下这个部位。水气停留在心下这个部位，不能被机体正常的运化，不能转化成正常的津液，所以就津液不足，出现口渴的现象。有的时候还有小便不利的情况，小便少，是因为这个水在心下停留，导致了膀胱的功能失调。其他表现出来的症状就是干呕、发热、口渴，气喘、咳嗽、痰多（这个痰是比较稀的痰，白色或者没有颜色），有时候咳嗽的不能睡觉。有时候病人脸色很黑，面部有水肿的现象。现在这种情况比较多，一个原因就是输液造成的。本来受了风寒，应该发一下汗，把风寒赶出来就好了，但是病人却去输液了。这样风寒随着输液一起往体内走，首先影响的就是胸腔这个部位。所以好多人感冒了去输液，然后可能就不发烧了，但是面色很苍白，胃口也不好，怕冷，特别是咳嗽长期不好，有时候会绵延1个多月。这个时候用小青龙汤效果非常好。特别是秋冬的季节，很容易感冒，如果出现了上述这些症状，大家可以去用一下小青龙汤。处方：麻黄3、桂枝5、炙甘草5、白芍5、半夏5、细辛6、干姜5、五味子6。这个方子虽然叫小青龙，不过也比较猛，一般说应用不要超过5副。因为这个方子比较燥热，所以不能经常吃，有的时候病人要是吃的多了，有可能出现鼻子出血的问题，不过这个方子的量里面有些药物都降低了。里面的细辛稍微多一点，但是如果少了的话，治疗咳嗽效果就不好了。药店里的卖中药的常常墨守陈规，一般超过3g他就不卖给你了。有一句俗话，叫做细辛不过钱，其实原来指的是在散剂中用的，做汤剂的时候量这么少可能就没有疗效。小青龙汤在宏观上的现象就是身体体表有寒，里面有水气。也就是说外有寒，里有水。对于老年性慢性支气管哮喘，慢性支气管炎等疾病，如果符合这个原则都可以用，都会有很好的疗效。以前有一个朋友，也是在12月份，感冒了，当时天气比较凉，肯定受的是风寒，一感冒马上就去医院里输液，后来烧慢慢的退了，但是咳嗽是越来越厉害，咳嗽的不能睡觉，脸憋的通红，再去做检查，成肺炎了。于是换上更高级的抗生素，一输好多天，肺炎好象有越来越厉害的表现。后来电话问我，我当时在外地出差，就开了这个小青龙汤。先让他用了3副，等我回来问他，说吃完一副咳嗽就开始好转，三副药吃完了去检查，肺部的炎症就吸收的差不多了，然后过两天就慢慢的恢复了。上面这个是本来受风寒感冒了，输液的时候液体在体内运化不了，这个水都存在胸腔了，所以检查的话肯定是不正常的。如果风寒感冒的时候，去吃银翘片或者其他的治疗风热感冒的药，也会造成这种情况，原理是差不多的。另外也有另一个朋友，不知道什么原因，就是老咳嗽，特别是到了晚上，一声接一声的咳嗽，根本不能睡觉。正好我到这里来，就在一起吃的饭，她当时连话都说不出来了，嗓子都哑了，非常的憔悴。诊断后就开了2副小青龙的加减方。晚上她回去就吃，结果第一副药吃了不到20分钟，声音就恢复正常了。很高兴地给我打电话，说：没有想到你还很神呢。