《金匮要略》用药规律的研究
提要《金匮要略》的用药规律主要为：重视专病用专药；重视单味药主治功效的使用；重视一药多用；重视药物气味性用的不同取用；重视药物特点及使用的差异性；重视脏腑特性及病证特点用药；各脏腑病证有相对的使用药谱；善于用利远弊。《金匮要略》各方，疗效卓著．垂于千古，虽是基于辨证立法的基础上组合而成．但与其独到的用药经验也密不可分。仲景详识药性，选药用药，匠心独具，从药物的阴阳属性，形质气味，专治之能，到变化多用，相类差异．配伍炮制等，皆详审确的，并结合脏腑特性，病证特点等，做到准确地使用每一药物，堪称后世用药之楷模。故徐大椿于《医学源流·方剂古今论》中赞日：“昔者圣人之制方也，推药理之本源，识药性之专能，察气味之从逆，审脏腑之好恶，合君臣之配偶．而又探索病源，推求经络，其思远，其义精．味不过三四，而变化无穷……。”今就其在选用药物方面具有规律性的经验与特点，论述于下。1 重视专病用专药仲景用药，有专病用专药的特点．这主要是通过实践，认为某药对某病有专治之能而使用的。正如徐灵胎所云：“凡药性有专长．此在可解与不可解之间，虽圣人亦必试验而后知之。”例如：百合，专治百合病。其病之命名，也是根据药的专治而得。如魏荔彤言：“因百合一味而瘳此疾，困得名也。”从治百合病的方剂用药分析，则更能清楚地看到这一点，见附表。茵陈，主治黄疸。仲景治黄疸的主方——茵陈蒿汤，即以茵陈命名．并作为方中的主药。在其变化证中．若湿邪重者，则用五苓散利湿，再单加茵陈，名茵陈五苓散，作为黄疸病湿盛证型的主方。除此以外，未见仲景于它证中使用茵陈。故邹澍于《本经疏证》在分析仲景治黄疸时言：“《伤寒》、《金匮》二书，几若无疸不茵陈者。”可谓一语中的。附表 百合病主用百合显示表方名主用药据证变化用药说明百合地黄汤百合知母汤滑石代赭汤 百合鸡子黄汤百合洗方百合七枚百合七枚百合七枚 百合七枚百合一升生地黄汁一升知母三两滑石三两赭石弹丸大一枚鸡子黄一枚 （1）皆主用百合（2）用量为七枚 外洗可加量(3)栝楼牡蛎散为治谒之权宜方（4）外治也用百合栝楼牡蛎散 栝楼、牡蛎等分蜀漆，主要治疟。蜀漆为常山幼苗，仲景首创以此治疟，以其为主药者，只于治疟之蜀漆散中使用一次。从此以降，至晋·葛洪《肘后备急方》，才用常山为治疟主药，组成了多个方剂．及宋《太平圣惠方》也然。据现代研究，蜀漆截疟之力5倍于常山．且致呕之副作用小于常山。以上三味用治专病，皆有良效，迄今仍为临床常用，其作用且被现代药理学所证实，而仲景于二千年前已掌握其药性，难能可贵。2 重视单味药主治功效的使用仲景用药，重视单味药的主治功效，在病情单纯，毋须多药相配，单药或一药为主即可收功时．则用单味药，或单味为主而治。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇云：“寒疝绕脐痛．若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。” 由“白汗出．手足厥冷，其脉沉紧”可知，为寒邪甚，腹痛特剧，并随时有阴气逼阳，阳脱之险，故仲景用乌头五枚，并不杂用它物，以防扯肘不逮，而直取之。其它回阳剂，如四逆汤，用附子仅为一枚．“强人”才用“大者”。此用乌头，量为五枚．可知使用之专注。故程林、邹澍对仲景此用，皆大加赞叹，如程氏云：“乌头大热大毒，破积聚寒热，治脐间痛．不可俯仰……。此沉寒痼冷，故以一味单行，则其力大而厚。”邹澍云：“大乌头煎治寒疝，只用乌头一味，……重用专用，……实寒疝之主方矣。”其它如，瓜蒂散中用瓜蒂催吐，诃黎勒散单用其收敛止泻，苦参汤中单用其熏洗，雄黄熏肛，皂荚丸用皂荚一药豁痰．以治痰闭吐浊，葶苈大枣泻肺汤用葶苈泻肺气之壅，及前述百合、茵陈、蜀漆之用．皆为仲景重视单味药的主治功效而使用的。3 重视一药多用由于一药常兼有多种功效。通过配伍、加减、炮制等方法，可扩大其应用范围。徐灵眙云：“药之功用。不止一端，在此方则取此长，在彼方则取彼长”，这在《金匮要略》书中早已有所体现。例如：麻黄，与桂枝相配，则发散风寒，用于风寒表实证(麻黄汤)；与石膏相配，则可解表清里，用治风水、咳喘(越婢汤、大青龙汤)；与厚朴相配．则可宣肺泄满，用治“咳而脉浮”(厚朴麻黄汤)；与自术相配，则可发散寒湿，用于寒湿在表之痹证(麻黄加术汤)；与薏苡仁相配，则可轻宣温化、发散风湿，用于风湿在表之痹证(麻杏薏甘汤)；与乌头相配，则可逐寒痹，用于寒湿历节(乌头汤)；与半夏相配。则可宣肺和胃、平喘止呕，用于水饮凌心之心下悸证(半夏麻黄丸)。《金匮要略》中用药味数少，组方多，其常用药之频次极高。如桂枝达35次，芍药达24次，茯苓达24次，大黄达16次等，皆是一药多用的具体体现。4 重视药物气味性用的不同取用仲景用药，是从其阴阳属性，形质气味，功效特点等方面，经全面权衡才加以使用的，或从味，或取气，或取性，或取用。诚如徐大椿言：“凡药之用，或取气，或取味，或取色，或取形，或取质，或取性情，……各从其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。”《金匮要略》虽未明言。但有使用之实。4．1 气味并用 药物的气味是历代医家从临床实践中总结而来的药性理论，进而又指导临床。每种药物均有气味两个方面，如李东垣说：“一物之内．气味兼有．一药之中，理性具焉。”仲景用药，既取其气，又用其味，气味并用，乃是使用之常．如麻黄气味辛温，于麻黄汤以发散风寒；石膏辛寒，于白虎汤中清解邪热；黄芩苦寒，于黄芩汤中清热治利。皆为气味并用。4．2 从味而用 药物气味有厚薄之分，若为根据五味归五脏的理论用药以调治脏腑功能，或为利用药味所具有的性质，像味酸则收，味辛则散等，则从药味角度用药。如《金匮要略》开卷对肝虚证提出的治肝原则，“夫肝之病．补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，即完全以药味角度来制定。因酸为肝之本味。本脏之味的药可直入本脏，补本脏。在具体的运用中，如治肝阴虚有热“虚烦不得眠”的酸枣仁汤，即以味酸之酸枣仁为方中主药；治厥阴病的代表方乌梅丸．即以味酸之乌梅为方中主药，且用醋渍一宿，以益其酸。这种从药味用药的用法，在仲景著作中时可体现出来。4．3 取味中之气 仲景根据气之厚薄．从气用药者较多，如温阳用生姜、附子，取其气厚；发表用麻黄、桂枝，取其气薄，自不必言。另外尚有一种从味取气的用法，即药本味厚，常以味为用，但根据病情所需，舍弃其味，而用其味中之气，如大黄、黄芩、黄连，味苦而厚，常从味而用，尤其是大黄，攻下更取味厚，但仲景在附子泻心汤中．因证为胃热气痞而兼阳虚者，因治胃热气痞非为攻下有形实邪，轻清胃中壅气之热即可，故此时仲景则将方中大黄、黄连、黄芩用麻沸浸渍，须臾，绞滓取汁，即不为取味之厚，而在取味中之气，以清胃中之热，使热清气散而痞解。舒驰远说：“此汤治上热下寒之证，确乎有理，三黄略浸即绞去滓，但取轻清之气，以去上焦之热。”4．4 从“性”用药 “性”，一般指药物的固有属性和性质，除寒热温凉外，尚有利、滑、涩等，药性与药之功效是一致的，如性滑则利，性涩则收。仲景用药，有时从药的固有属性，乃至性情去使用，如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇治“下利便脓血之桃花汤，其主药赤石脂，则是从其“涩”性，涩能止滑脱而用。如李时珍云：“(赤石脂)其味甘，其气温，其体重，其性涩，涩而重，故能收涩止血而固下，……张仲景桃花汤治下利便脓血．取赤石脂之重涩．入下焦血分而固脱。”又如当归生姜羊肉汤，治产后血虚而寒的腹痛证，其用羊肉，则因其属血肉有情之品，从性情而用。4．5 舍性取用 即单取某药之用，通过配伍制约其性而不用的用药方法。如大黄附子汤中的大黄，其治“寒结”，治当温下，而大黄性寒，与病性不相适宜，但又非大黄不能下其结，则仲景使大黄与附子相伍，以制大黄的寒性，变寒下为温下，对大黄而言，仅取大黄的攻下之用，即为舍性取用的用法。其它如柏叶汤中的侧柏叶，与干姜、艾叶等温热药配用，以去其寒性，仅用其止血的作用；麦门冬汤中的半夏．与大剂量的麦门冬配用，以去其温燥之性，仅用其降逆之用等。5 重视药物特点及使用的差异性仲景用药．善于把握药物特点，同中求异以做到准确使用。5．1 同类药中 治有特点 如同为温热药，治肝经寒邪，则用吴菜萸；治中焦虚寒，则多用干姜；温肾阳．则多用附子，这是仲景掌握了每种药的生态受气，及其特性而使用的。如吴茱萸．邹澍云：“吴茱萸，柔条绿树，开花暮春，俨然木火通明之秀质，乃花后已过七八月间，湿热气交之候，始结实焉，又必至季秋收敛已甚才熟，是质禀于火木，用宣于秋金。”故仲景根据吴茱萸这种属木火之性，善入肝经，温肝散寒，其性虽热，但善降气，于肝病每挟冲脉之气上逆的特点治疗最为相宜而用。如王好古说：“冲脉为病，逆气里急，宜此主之。震坤合见，其色绿，故仲景吴茱萸汤、当归四逆汤，治厥阴病入温脾胃，皆用此也。”再如干姜，则根据善温中阳，色黄属土，守而不走的特性为用，如邹澍言：“姜以中夏发生，是感火气以动矣。故其性温．乃旋交温令而姜枝叶长茂，根株横溢，是感土气以昌盛也，故其色黄，……则具火性于土中，宣土用金内。”故仲景用之温中阳，也用之温肺复气，合附子又能回归救逆，乃温阳必籍中阳大温，培补壮盛，方力厚有根也。附子辛热．色黑入于下焦，仲景把握这一特点，用于温肾阳；叉基于能通达诸经，亦用于温经散寒，如桂枝附子汤治痹证历节等。其它如治血虚而寒之腹痛用生姜与羊肉，寒气痛甚用花椒，皆是把握各自的药性特点．加于区别使用。5．2 同治一病 用治有别 如同治下利，其用药则有用葛根、黄芩、黄连、秦皮、白头翁、赤石脂、诃子的不同。太阳与阳明合病下利者，则主用葛根，如葛根汤、葛根黄芩黄连汤，“太阳与阳明台病者，必自下利，葛根汤主之。”“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止……葛根黄芩黄连汤主之。”乃因葛根既可外解表邪，又可升阳明之气止利。邪热下迫于肠而利者，则主用黄芩，如黄芩汤、黄芩加生姜半夏汤。肠中湿热下注之血利，则主用白头翁，如白头翁汤。虚寒下利，则用赤石脂，如桃花汤。气利精脱，则用诃子，如诃黎勒散。可见，即使是同一病证，仲景也据证把握药物的主治特点，区别使用。5．3 近似药中 区分微细如乌头、附子、天雄本为一物，因先生后生，生长时间长短．形状大小而有差异。李时珍有言：“初种为乌头，象乌之头也，附乌头而生者为附子，如子附母也。乌头如芋魁，附子如芋子，盖一物也。”“天雄，乃种附子生出或变出，其形长而生子，故曰天雄。”张锡纯说：“若种后不旁生附子，惟原种之长大，若蒜之独头无瓣者，名谓天雄。”可知乌头性最猛烈，温热力强；附子较乌头温热性弱；天雄又胜于附子。故去寒痹，治沉寒痼冷之疼痛，仲景多用乌头，如乌头汤、大乌头煎、乌头赤石脂丸；温肾阳，温阳散寒，仲景则多用附子，如八味丸、栝蒌瞿麦丸温肾之用；治肾虚精冷，失精，则用天雄，如天雄散。对于附子，又有生与熟的不同，回阳教逆多用生附子，如四逆汤、通脉四逆汤；温经散寒止痛多用炮附子，如桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤等，可见仲景是从各细微之处，把握特点而用的。6 重视脏腑的特性及病证特点6．1重视脏腑特性：《金匮要略》以五脏为中心立论，病及脏腑者，治疗用药，重视顺应脏腑的生理特性及病理特点。如治肝，由于肝体阴而用阳，肝之体，即肝藏血．欲阴柔以涵养；肝之用，即以疏泄调畅气机为用，性喜升发条达，而恶抑郁。肝体肝用，又刚柔相济，阴血以涵养肝气，即木性“曲直”也。所以仲景在治肝虚时，多用酸柔养阴之药，如治肝虚失眠证，则用酸枣仁；治肝阴不足，筋脉拘急，则酸甘台化，而用芍药、甘草。治肝之实证，多用疏肝理气之品，如治“肝着”之旋覆花汤，以旋覆花调畅肝气；四逆散，则用柴胡、枳实调畅肝气。且又多养血柔肝与调肝并用，常以当归、芍药养血柔肝；以川芎辛散，养血调肝，如当归芍药散，治肝气奔豚之奔豚汤，皆有所用。仲景曾强调“五脏病各有所得者愈”，“所得”即要顺应五脏之性，用药亦当如此。6．2 重视病证的特点：仲景对病证的认识及其治疗，皆有鲜明观点，如治虚劳，当重脾肾，用药多偏于甘温扶阳；治痰饮，重视肺脾肾三脏，认为饮为阴邪，多由阳气不化生成，其治“当以温药和之”；治胸痹，其病机为“阳微阴弦”，治要宽胸化痰、通阳散结；治“湿痹”，“黄疸”，“痰饮”，“水气”等，皆明言要“利其小便”，此均为用药指明了方向，避免了盲目地广络原野胡乱用药，亦为仲景甩药之心法。7 各脏腑病证有相对的使用药谱正因为各脏腑特性不同．病证特点不同，所以仲景在对各脏腑、病证的用药中，具有相应的使用药谱。例如．治肺病方面：《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇疾病，其本同今《内科学》中肺系所列病种：咳嗽、哮喘(上气)、肺痿、肺痈。若再将《胸痹心痛短气病》篇、《痰饮咳嗽病》篇治肺的方剂归纳一起，共14首，计：射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤、泽漆汤、皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤、茯苓杏仁甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味加姜辛半夏汤、甘草干姜汤，麦门冬汤。用药共25味，其用药及使用频次：甘草lO，半夏7，细辛6，五味子、干姜、麻黄各5，生姜、杏仁、大枣各4，石膏、桂枝、芍药、茯苓各3，人参、射干、紫菀、款冬花、白前、桔梗、皂荚、葶苈子、厚朴、黄芩、泽漆、麦冬各1。以上仲景治肺病用药，即使只使用一次，也甚有意义，因其只限于在肺病中使用，如射干治哮等。其使用特点如下：温肺化饮：多用半夏、干姜、细辛、五味子。寒饮停于上焦，引发咳喘．是肺病常见的病理，多以此治之。清解郁热：多用麻黄、石膏、杏仁、甘草，肺中郁热咳喘，多以此治之。肺有郁火用黄芩。寒饮咳喘兼烦躁，加石膏。解散风寒：多用麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草。因肺外合皮毛，多兼表证是肺病的特点之一。宣肺泄满：多用麻黄、厚朴。止咳平喘：多用杏仁、紫菀、款冬花、白前。泻肺气壅闭：用葶苈子。涤痰浊：用皂荚，治哮利咽：用射干。治肺痈：用桔梗、甘草、葶苈子、芦根。温肺复气：用甘草、干姜。养肺阴益气：用麦冬、人参、甘草。又如治心病方面：治胸痹，多用瓜萎、薤白(栝蒌薤白白酒汤)；补心阳，多用桂枝、甘草(桂枝甘草汤)；止惊悸，多用龙骨、牡蛎(桂枝龙牡汤)；缓急止痛，多用薏苡仁、附子(薏苡附子散)等。8 善于用利远弊仲景用药，欲用所长，必先度所短，因每药均有一定的偏性，甚至有毒性或副作用．如此，则要通过相应的炮制、配伍、煎服法等以相制约，去弊用利来使用药物。故徐大椿云：“盖古人用药，既知药性之长，又度药性之所短，以定取舍，故能有显效而无陷害矣。”仲景用药十分重视用利去弊的方法，如：用蜀漆治疟，因其味恶秽，易致呕恶．则“洗去腥”以用之。用乌头赤石脂丸治阴寒极盛，阴寒痼结的真心痛证，用乌头、附子、花椒、干姜大辛大热散寒通阳，但恐其过于燥烈，耗散阳气．而配以赤石脂以防其过散之偏。仲景用有毒之药，总是配以制约毒性之品，常用者有蜜、甘草、大枣等。如乌头，《金匮要略》有乌头汤、大乌头煎、乌头桂枝汤、乌头赤石脂丸、赤丸五方用之，仲景为制其毒，均合蜜同用，汤剂则均先煎，丸剂则予“炮” 用，大乌头煎还用“熬(干煎、焙)去皮、不口父咀”，计有：合蜜煎、先煎、炮、熬、不破碎五种。可见仲景注意药物的偏性、毒性，从各种方法以制，用利远弊，也是其重要的用药经验之一。总之．仲景用药．详识药性．精细准确，善于把握药性特点．或取其专治之长，或一药多用．方中药少而不贫，药多而不杂，通过合理配伍，至变化无穷，其用药经验，已达到很高境界。